part 1 dentist instructions for internal use only canadian

CANADIAN FORCES
MEMBERS ONLY
DENTAL PROGRAM
PART 1 DENTIST
P
A
T
I
E
N
T
FIRST NAME
UNIQUE NO.
D
E
N
T
I
S
T
LAST NAME
ADDRESSAPT.
CITYPROV.
POSTAL CODE
SPEC
PATIENT’S OFFICE ACCOUNT NO.
I HEREBY ASSIGN MY BENEFITS PAYABLE FROM
THIS CLAIM TO THE NAMED DENTIST AND
AUTHORIZE PAYMENT DIRECTLY TO HIM/HER.
PHONE NO.
SIGNATURE OF PATIENT / MEMBER
FOR DENTIST’S USE ONLY - FOR ADDITIONAL INFORMATION, DIAGNOSIS, PROCEDURES, OR SPECIAL CONSIDERATION.
OFFICE VERIFICATION
DUPLICATE FORM
DATE OF SERVICE
DAY MO.
YR.
PROCEDURE CODE
INTL
TOOTH CODE
TOOTH
SURFACES
DENTIST’S FEE
LABORATORY
CHARGE
INSTRUCTIONS
TOTAL CHARGES
1. DENTIST COMPLETE PART 1
2. MEMBER COMPLETE PART 2
FORWARD ALL CLAIMS TO:
REFERRING DENTAL DETACHMENT
COMMANDER WITHIN 60 DAYS OF DATE OF
SERVICE, TO THE ADDRESS LISTED ON THE
ATTACHED CF PRE-AUTHORIZATION FORM.
THIS IS AN ACCURATE STATEMENT OF SERVICES
PERFORMED AND THE TOTAL FEE DUE AND PAYABLE, E & OE.
TOTAL FEE SUBMITTED
PART 2 - MEMBER
LAST NAME
INITIAL(S)
HEALTH CARE NUMBER
SERVICE NUMBER
DAY
DATE OF BIRTH
MONTH
RANK
YEAR
CF UNIT
I CERTIFY THAT I AM ENTITLED TO DENTAL TREATMENT AT CF EXPENSE, AND THE TREATMENT RECEIVED HAS BEEN PRE-AUTHORIZED.
I AUTHORIZE THE RELEASE OF ANY INFORMATION OR RECORDS REQUESTED IN RESPECT OF THIS CLAIM TO THE CF PLAN ADMINISTRATOR / REFERRING CF DENTAL DETACHMENT
COMMANDER. I CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN IS TRUE, CORRECT AND COMPLETE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.
DATE:
DAYMO. YR.
SIGNATURE OF PATIENT / MEMBER
THIS FORM MUST BE COMPLETED AND ACCOMPANIED BY THE CF HEALTH SERVICE’S PRE-AUTHORIZATION FOR OFF-SITE HEALTH CARE SERVICES FORM
ALL INFORMATION RECORDED ON THIS FORM IS CONFIDENTIAL.
FOR INTERNAL USE ONLY
SPECIAL AUTHORIZATION NUMBER
®
® Registered trade-mark of the Canadian Association of Blue Cross Plans.
DND-020 06/13
PROGRAMME DE SOINS DENTAIRES
RÉSERVÉ AUX MEMBRES DES
FORCES CANADIENNES
1re PARTIE - DENTISTE
P
A
T
I
E
N
T
N° UNIQUE
D
E
N
T
I
S
T
E
PRÉNOMNOM
ADRESSEAPP.
VILLEPROV.
CODE POSTAL
SPÉC.
N° DE DOSSIER DU (DE LA) PATIENT(E)
JE CÈDE AU DENTISTE NOMMÉ DANS LA
PRÉSENTE LES INDEMNITÉS PAYABLES
EN VERTU DE CETTE DEMANDE DE
RÈGLEMENT ET JE CONSENS À CE QU’ELLES LUI
SOIENT VERSÉES DIRECTEMENT.
TÉLÉPHONE
SIGNATURE DU (DE LA) PATIENT(E) / MEMBRE
RÉSERVÉ AU DENTISTE POUR RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SUR LE
DIAGNOSTIC, LES ACTES OU AUTRES CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES.
VÉRIFICATION
DUPLICATA
DATE DU TRAITEMENT
JOUR MOISANNÉE
CODE DE L’ACTE
CODE INT.
DES
DENTS
SURFACES
DES DENTS
HONORAIRES DU
DENTISTE
FRAIS DE
LABORATOIRE
DIRECTIVES
TOTAL DES FRAIS
1. LE DENTISTE REMPLIT LA PARTIE 1.
2. LE MEMBRE REMPLIT LA PARTIE 2.
FAIRE PARVENIR TOUTES LES
DEMANDES DE RÈGLEMENT AU :
COMMANDANT DU DÉTACHEMENT
DENTAIRE TRAITANT DANS LES 60 JOURS
SUIVANT LA DATE DU TRAITEMENT À
L’ADRESSE INSCRITE SUR LE FORMULAIRE
D’AUTORISATION PRÉALABLE DES FC
CI-ANNEXÉ.
LA PRÉSENTE EST UNE DÉCLARATION EXACTE DES SOINS RENDUS
ET DES HONORAIRES DEMANDÉS, SAUF ERREURS OU OMISSIONS.
TOTAL DES HONORAIRES DEMANDÉS
2 PARTIE - MEMBRE
e
NOM DE FAMILLE
INITIALE(S)
NUMÉRO DES SOINS DE SANTÉ
NUMÉRO DE MATRICULE
DATE DE NAISSANCE
JOUR
MOIS
GRADE
ANNÉE
UNITÉ DES FC
JE DÉCLARE QUE J’AI DROIT À UN TRAITEMENT DENTAIRE AUX FRAIS DES FC ET QUE LEDIT TRAITEMENT A ÉTÉ AUTORISÉ AU PRÉALABLE.
JE CONSENS À CE QUE TOUT RENSEIGNEMENT OU DOSSIER EXIGÉ AU SUJET DE LA PRÉSENTE DEMANDE SOIT DIVULGUÉ À L’ADMINISTRATEUR DU RÉGIME DES FC OU AU COMMANDANT DU
DÉTACHEMENT DENTAIRE TRAITANT, ET JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS DONNÉS SONT, À MA CONNAISSANCE, VÉRIDIQUES, EXACTS ET COMPLETS.
DATE :
JOUR MOISANNÉE
SIGNATURE DU (DE LA) PATIENT(E) / MEMBRE
LE PRÉSENT FORMULAIRE DOIT ÊTRE REMPLI ET ACCOMPAGNÉ DU FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE
POUR SERVICES DE SANTÉ DES FC POUR SOINS DE SANTÉ REÇUS HORS-BASE.
L’INFORMATION CONTENUE DANS CE FORMULAIRE EST CONFIDENTIELLE.
POUR USAGE INTERNE
NUMÉRO D’AUTORISATION SPÉCIALE
MD - Marque déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue.
DND-020 06/13