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Assomption Vie Demande d`indemnités pour soins dentaires
Assomption Vie Demande d'indemnits pour soins dentaires formule standard C.P. 160/770, rue Main, Moncton, N.-B., Canada E1C 8L1 Tl.: 506 853-6040 Tlc.: 506 853-5434 No. unique PARTIE 1 - DENTISTE Patient Nom No. de dossier du patient Je cde au dentiste nomm dans la prsente les indemnits payables en vertu de cette demande de rglement et je consens ce qu'elles lui soient verses directement. Dentiste Prnom Appartement Adresse Province Code postal Rserv au dentiste Renseignements complmentaires sur le diagnostic, les actes ou les considrations spciales. Ville Duplicata Date du traitement J M A Spc Tlphone No. license Signature du participant Il se peut que les frais indiqus sur cette demande ne soient pas couverts par le rgime auquel je participe ou qu'ils ne soient couverts qu'en partie. Il m'incombe donc de voir ce que mon dentiste soit rmunr pour tous les soins rendus. Je reconnais que le total des honoraires s'lve $, que ce montant est exact et qu'il m'a t factur pour les soins reus. Je consens ce que tous les renseignements contenus dans la prsente demande soient divulgus l'assureur ou l'administrateur du rgime. Signature du patient, des parents ou du tuteur Code int Surfaces des des dents dents Code du procd Honoraires du dentiste Frais de laboratoire Total des frais Vrification Rserv l'assureur Montant admis Frquence Chque No. La prsente est une dclaration exacte des soins rendus et des honoraires demands, sauf erreurs et omissions. Signature du dentiste Date (jour, mois, anne) Total des honoraires demands Montant payable Pourcentage par le client Date Franchise Paiement du patient Paiement de l'assureur No. de la demande d'indemnit Comment prsenter la demande Puisqu'il s'agit d'une formule standard, la demande ne contient pas de directives prcises sur l'endroit o elle doit tre adresse. Ce renseignement dpent de l'assureur. Aussi convient-il de consulter votre livret d'assurance, la police d'assurance ou votre employeur pour en connatre les dtails. Si la demande doit tre envoye directement l'assureur, remplir seulement les parties 1,2 et 3 de la formule et l'adresser au service des demandes de rglements indiqu par l'assureur. N.B.Si la demande doit tre remise votre employeur, veuillez la prsenter au bureau du personnel, ou l'administrateur du rgime qui en remplira la partie 4 et la fera parvenir l'assureur. PARTIE 2 - RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOY/PARTICIPANT AU RGIME No. de compte No. d'employ Employeur Nom de l'assureur ou rgime PARTIE 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT 1. Patient Lien de parent avec l'employ/participant au rgime S'il s'agit d'un enfant, est-il tudiant Date de naissance (J/M/A) handicap Nom (en lettres moules) Date de naissance (J/M/A) 3. Des soins sont-ils requis par suite d'un accident? non oui (Si oui, indiquer la date et donner des prcisions sur une feuille distincte) 4. Si le traitement comprend une prothse, une couronne ou un pont, est-ce la premire mise en bouche? non oui (Si non, indiquer la date de la mise en bouche prcdente et les raisons du remplacement) 5. Des soins orthodontiques sont-ils requis? non oui Nom de l'tablissement scolaire (s'il s'agit d'un tudiant) No. d'identit du patient 6. Je consens ce que les renseignements ou dossiers exigs au sujet de la prsente demande soient divulgus l'assureur ou l'administrateur du 2.Des indemnits pour soins dentaires seront-elles verses ou des services rgime, et je dclare que les renseignements donns sont, ma seront-ils fournis en vertu d'une autre assurance collective ou dentaire, de la C.A.T. ou d'un rgime d'assurance du gouvernement? connaissance, vridiques, exacts et complets. non oui No. de la police Date de naissance du conjoint Nom de l'assureur ou du rgime Date (J/M/A) Signature de l'employ / participant au rgime PARTIE 4 - · REMPLIR PAR LE TITULAIRE DU RGIME / EMPLOYEUR SEULEMENT SI LES RCLAMATIONS DOIVENT D'ABORD LUI ÒTRE SOUMISES Jour 1. Date d'entre en vigueur de l'assurance 2. Date d'entre en vigueur de l'assurance de la personne charge Mois Anne Date (J/M/A) 3. Date de la rsiliation de l'assurance 3585-00B-92R Tous les renseignements inscrits sur cette formule sont confidentiels Signataire autoris Poste ou titre Assumption Life Standard Dental Claim Form P.O. Box 160/770, Main Street, Moncton, N.B. Canada E1C 8L1 Tel.: 506 853-6040 Fax.: 506 853-5434 Unique No. PART 1 - DENTIST Patient Patient's Office Account No. I hereby assign my benefits payable from this claim to the named dentist and authorize payment directly to him / her. Dentist Last Name Given Name Apt Address Province Postal Code For Dentist's Use Only- For additionnal information, diagnosis, procedures or special consideration. City Duplicate Form Date of Service D M Y Spec Phone No. License No. Signature of Subscriber I understand that the fees listed in this claim may not be covered or may exceed my plan benefits. I understand that I am financially responsible to my dentist for the entire treatment. I acknowledge that the total fee of $ is accurate and has been charged to me for services rendered. I authorize release of the information contained in this claim form to my insuring company / plan administrator. Signature of Patient / Parent / Guardian Intl Tooth Tooth Code Surfaces Procedure Code Dentist's Fees Laboratory Charges Total Charges Office Verification For Carrier Use Allowed Amount Inc Percentage Cheque No. Dentist's Signature Date (Day, Month, Year) Date Deductible This is an accurate statement of services performed and the total fee due and payable E & OE. Total Fee Submitted Patient's Share Patient Pays Plan Pays Claim No. Instructions for Claim Submission Being a standard form, this form cannot include specific instructions on where it should be sent depending on who is the carrier for your plan. You can obtain details from either your plan booklet, your certificate or from your employer. If your plan requires submission directly to the carrier, please send this form with only parts 1, 2 and 3 completed to the carrier's appropriate claims office. If your plan requires submission to your employer, please direct this form to your personnel office / plan administrator who will complete part 4 and forward the form to the carrier. PART 2 - EMPLOYEE / PLAN MEMBER / SUBSCRIBER Account No. Employee No. Employer Name of Insuring Agency or Plan PART 3 - PATIENT INFORMATION 1. Patient Relationship to Employee Plan Member / Subscriber If Child Indicate Student Date of Birth (D/M/Y) Patient ID No. 2. Are any dental benefits or services provided under any other group insurance or dental plan, W C B, or Government Plan? No Yes Policy No. Spouse Date of Birth Your Date of Birth (D/M/Y) 3. Is any treatment required as the result of an accident? If yes, give date and details separately. No Yes 4. If denture, crown or bridge, is this initial placement? No Yes Give the date of prior placement and reason for replacement Handicapped If Student Indicate School Your Name (Please Print) Name of Other Insuring Agency or Plan 5. Is any treatment required for orthodontic purposes? No Yes 6. I authorize the release of any information or records requested in respect of this claim to the insurer / plan administrator and certify that the information given is true, correct and complete to the best of my knowledge. Date (D/M/Y) Signature of Employee / Plan Member / Subscriber PART 4 - POLICY HOLDER / EMPLOYER (FOR COMPLETION ONLY IF CLAIMS MUST BE SUBMITTED TO THE EMPLOYER) 1. Date Coverage Commenced 2. Date Dependent Covered Day Month Year Date (D/M/Y) 3. Date Terminated 3585-00B-92R ALL INFORMATION RECORDED ON THIS FORM IS CONFIDENTIAL Authorized Signature Position or Title
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I ACKNOWLEDGE THAT THE TOTAL FEE OF $
IS ACCURATE AND HAS BEEN
CHARGED TO ME FOR SERVICES RENDERED.
I AUTHORIZE RELEASE OF THE INFORMATION CONTAINED IN THIS CLAIM FORM TO MY INSURING
COMPANY/PLAN A...
