fiche d`inscription - Ligue d`Aquitaine de Squash

Les Formations de l’I.F.Squash – Saison sportive 2011/2012
LIGUE : ……………………………………………………………….…………………………….
FICHE D’INSCRIPTION
LE CANDIDAT
Nom : ………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………..……
Né(e) le : ………………………………………………………………………..
N° Licence : …………………………………………………………….……..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………..
Tél. : ……………………………………………………………………….………
Statut : Salarié 
Etudiant 
Demandeur d’emploi 
Autre  …………………………….…………………………………
LA STRUCTURE
Nom de l’Association : ………………………………………………………………………………………….
N° : ……………………………………………
Nom du club : ………………………………………………………………………………………………………..
N° : ……………………………………………
Nom du responsable de la structure et fonction : ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………….
Tél. : …………………………………………………………………….…………
N° Siret : ……………………………………………………………………………
Code APE/NAF : ……………………………………………………………..
Organisme collecteur : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LE FINANCEMENT
Prise en charge par un organisme collecteur
Prise en charge par le club ou l’association
La fiche d’inscription (recto/verso) doit être dûment
remplie, signée et retournée à l’I.F.Squash au plus
tard 6 semaines avant le début de la formation.


Financement personnel
Aide financière de la Ligue


Le candidat déclare avoir pris connaissance des conditions
de formation détaillées dans la fiche de présentation et les
accepter sans réserve.
Lu et approuvé
Date et signature
La fiche d’inscription (recto/verso) està retourner au siège de la Fédération accompagnée du règlement par
chèque à l’ordre de la F.F. Squash.
L’I.F.Squash est enregistré sous le numéro 11 94 04 687 94 auprès du préfet de la région Ile de France. Ce numéro ne vaut pas agrément de l’Etat.
Les informations demandées dans ce bulletin d’inscription, sauf avis contraire de votre part, feront l’objet d’un traitement informatisé exclusivement réservé aux
services de l’I.F.Squash. Conformément à la loi N° 78-17 « informatique et libertés », vous disposez d’un droit d’accès et de rectfication.
I.F.Squash - Fédération Française de Squash
2, rue de Paris 94100 Saint Maur des Fossés
Tél. : 01 55 12 34 90 – Fax : 01 55 12 34 91
[email protected]
Les Formations de l’I.F.Squash – Saison sportive 2011/2012
 Cocher la ou les cases des formations choisies et compléter le cadre
BREVET FEDERAL 1er DEGRE

DUREE : 4 jours, évaluations comprises (32 heures)
EFFECTIF : De 2 à 6 personnes
PRE-REQUIS : Avoir 18 ans et être titulaire d’une licence
compétition
ARBITRE 1er DEGRE

DUREE : 1 à 3 jours, évaluation théorique comprise (10
heures) + 1 évaluation pratique en compétition.
EFFECTIF : De 4 à 12 personnes
PRE-REQUIS : Avoir 18 ans et être titulaire d’une licence
compétition
JUGE ARBITRE 1er DEGRE
BREVET FEDERAL 2èmeDEGRE
COÛT : Frais pédagogiques 100 € TTC
LIEU : …………………………………………………………………………….
DATES : ………………………………………………………………………
A compléter (consulter le calendrier national)
Taille polo : S M L XL

DUREE : 7 jours, évaluations comprises (45 heures)
EFFECTIF : De 6 à 12 personnes
PRE-REQUIS :
- Être licencié compétition
- Être titulaire du BF1, du A1, du JA1 et du PSC1
- Satisfaire au test technique solo
COÛT : Frais pédagogiques 650 € TTC
Frais d’hébergement/restauration 220 € TTC
LIEU : CREPS PACA, site d’Aix en Provence
DATES : …………………………….…………………………….………….
A compléter (consulter le calendrier national)

DUREE : 1 jour, évaluation théorique comprise (5 heures)
+ 3 évaluations pratiques en Championnat de France
EFFECTIF : De 2 à 4 personnes
PRE-REQUIS : Être licencié compétition et titulaire du A1
JUGE ARBITRE 2ème DEGRE
COÛT : Frais pédagogiques 100 € TTC
LIEU : …………………………………………………………………………….
DATES : …………………………………………………………………….
A compléter (consulter le calendrier national)
Taille polo : S M L XL

DUREE : 1 à 3 jours, évaluation théorique comprise (32
heures) + 1 évaluation pratique en compétition.
EFFECTIF : De 4 à 12 personnes
PRE-REQUIS : Avoir 18 ans et être titulaire d’une licence
compétition
ARBITRE 2ème DEGRE
COÛT : Frais pédagogiques 150 € TTC
LIEU : …………………………………………………………………………….
DATES : …………………………………………………………………….
A compléter (consulter le calendrier national)
COÛT : Frais pédagogiques 150 € TTC
CHAMPIONNAT DE FRANCE :
CHOIX 1 : …………………………………….…………………………….
CHOIX 2 : ……………………………………………………………..……
A compléter (consulter le calendrier national)

DUREE : 1 jour, évaluation théorique comprise (5 heures)
+ 1 évaluation pratique en Championnat de France
EFFECTIF : De 1 à 2 personnes
PRE-REQUIS : Être licencié compétition et titulaire du JA1
COÛT : Frais pédagogiques 150 € TTC
CHAMPIONNAT DE FRANCE :
CHOIX 1 : …………………………………………………………….…….
CHOIX 2 : ………………………………………………………………..…
A compléter (consulter le calendrier national)
- Les inscriptions seront enregistrées par ordre d’arrivée des dossiers complets accompagnés du règlement par chèque.
- Les chèques seront encaissés à la date de la formation.
- Pour les formations financées par un OPCA, vous devez joindre à votre inscription un chèque de caution.
I.F.Squash - Fédération Française de Squash
2, rue de Paris 94100 Saint Maur des Fossés
Tél. : 01 55 12 34 90 – Fax : 01 55 12 34 91
[email protected]