CAMPING CAR CLUB BEAUCE GÂTINAIS BULLETIN D`ADHESION

CAMPING CAR CLUB BEAUCE GÂTINAIS
BULLETIN D’ADHESION
Nom :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………………………………
Date de naissance :……………………… Lieu de naissance :…………………………………. Département :………..
Profession :………………………………………………………………………
Nom du conjoint :(Si Différent)…………………………Prénom du conjoint :…………………
Date de naissance :…………………… Lieu de naissance :…………………………………. Département :………..
Profession :………………………………………………………………………
Enfants des adhérents :
Prénom :……………….. Date de naissance :………………… Lieu : ………………………………….Département :………..
Prénom :……………….. Date de naissance :………………… Lieu :…………………………………. Département :………..
Prénom :………………… Date de naissance :………………… Lieu : ………………………………….Département :………..
Adresse : N°…………Rue…………………………………………………………………..lieu dit……………………………………………..
Commune :………………………………………………………………….. Code postal :…………………………
Téléphone Fixe: ……………………………… Portable :……………………… Email :…………………………………………………
Je soussigné MM*………………………………………………………………………………………………………………………………………
Désire (nt)* adhérer au Camping Car Club Beauce Gâtinais et avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur, et les approuve. Déclare(nt)*en outre
autoriser la publication de photos (Journaux, blogs sites etc.) pouvant me représenter ou représenter ma famille prises dans le cadre de manifestations ou réunions
organisées par l’association. Article R 6-5 du règlement intérieur. En application avec la loi et de l’informatique et liberté du 06/01/78 art. 27, vous êtes informés que
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Ci-joint : la somme de euros pour l’année 201 (par équipage et par foyer) par : Chèque*, espèces,* pour ma
cotisation annuelle valable du 1er janvier au 31 décembre de l’année en cours.
A retourner à Jean-Marc VERON 5,chemin des Ouches Bouzonville en Beauce 45300 PITHIVIERS LE VIEIL accompagné de la
cotisation
*Rayer les mentions inutiles
Fait à…………………………. Date ……………………………. Signature
A adresser au Président, Jean-Marc VERON 5, Chemin des Ouches Bouzonville en Beauce 45300 PITHIVIERS le VIEIL Tél :
02.38.30.28.68 Portable : 06.74.69.57.81, email : [email protected] ou à Dominique TANCREZ Trésorière, rue de la Boule
d'Or 45340 NIBELLE.
http://camping-car-club-beauce-gatinais.over-blog.com/