vaccinothérapie

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vaccinothérapie
Définition
Mécanisme
Chronologie de la réponse immunitaire
Les différents vaccins : vivant atténué , tué ou inactivé ;
La vaccination chez l’enfant
Le calendrier vaccinal 2004
Le présent et les défis de l’avenir
Le b.a .- b.a :
La vaccination reproduit en toute innocuité l’état immunitaire qui suit une maladie ,
sans exposition au risque infectieux . Les substances introduites sont les antigènes ;
• Le mécanisme :
les macrophages interviennent vite , par phagocytose ils capturent les antigènes
vaccinaux ;
les lymphoc ytes T sont responsables de l’immunité à médiation cellulaire les
lymphocytes T cytotoxiques agissent par contact direct en détruisant les antigènes
étrangers
les lymphoc ytes B , d’origine médullaire , se différencient en plasmocytes et
sécrètent les différents types d’anticorps
• La chronologie de la réponse immunitaire ( 2 étapes )
la primo vac cinatio n : après une période de latence variant de 24 heures à 2
semaines en fonction du sujet , de l’antigène utilisé , la primo vaccination entraîne
une sécrétion d’anticorps à taux faible , la production d’IgM précède en général les
IgG , la concentration maximale est atteinte en 2 à 3 semaines puis décroît ,
les rappels : la réintroduction de l’antigène déclenche une réponse rapide , intense
marquée par la sécrétion d’IgG , ces anticorps vont persister longtemps , parfois
indéfiniment , l’importance de cette réponse secondaire est due à une population de
lymphocytes T et B ayant conservé une mémoire antigénique
• Les différents vaccins :
les vac cins viva nts a tténués : ce sont les vaccins :
contre la fièvre jaune
la rubéole
la rougeole
les oreillons
la varicelle
la tuberculose
les vacc ins vivants atténués :
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l’agent infectieux est affaibli par passage sur un hô te no n naturel ( lapin pour le
virus de la rage ) ou sur un milieu peu favorable ( po mme de terre pour le bacille
tuberculeux )
les virus ou bac téries doivent conserver leur c apac ité à se multiplier mais perdre
leur pouvo ir pathogène ;
les vac cins tués ou inac tivés :
pour les vac cins co mplets tels que :
v. antigrippal
v. antirabique
v. anticoquelucheux
v. antileptospirose
v. antipoliomyélitique
v . contre l’hépatite A
ü pour les vaccins complets , les agents infectieux sont cultivés en masse puis inactivés
par des traitements spécifiques : formol , phénol …
ü pour les sous unités vaccinantes comprennent :
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les toxines naturelles déto xifiées (anatoxine diphtérique et tétanique )
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Les polysa ccharides capsulaires ( méningocoque , pneumocoque, typhoïde )
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les vac cins issus du génie génétique font intervenir des protéines et des acides
nucléiques produits artificiellement
• des protéines porteuses couplées aux vaccins de façon à les rendre actifs chez les
enfants de moins de 2 ans
• l’hydroxyde d’aluminium utilisé dans de nombreux vaccins forme un précipité
minéral pouvant fixer à sa surface des protéines ou des virus ( effet retard optimisant
l’immunité)
• Les voie d‘
injection :
q presque tous les vaccins peuvent être injectés par voie SC ou IM , la voie
intravasculaire ne doit pas être utilisée
q la voie intra dermique :réservée au vaccin contre la tuberculose
q la voie IM : au niveau du deltoïde , de la face antérolatérale de la cuisse , du
quadrant superoexterne de la fesse est préférable
q la vaccination dans la fesse doit être évitée pour l’hépatite B ( plus faible réponse )
• Vaccination chez l’enfant
• En France les vaccinations antidiphtérique , antitétanique et antipoliomyélitique sont
obligatoires depuis 1938 1940 et 1964
• La vaccination pentavalente : les vaccins combinés protègent contre la diphtérie ,
tétanos , poliomyélite , coqueluche et infections à haemophilus influenzae b
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• Ils réduisent le nombre d’injections tout en conservant une bonne tolérance
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Les vaccinations multiples ne risquent-elles pas de surcharger ou d’affaiblir
le système immunitaire ?
en France , si l’on s’en tient aux recommandations vaccinales un enfant reçoit au
cours de ses 2 premières années une 1 0 ° d’injec tions vacc inales pour être protégé
contre une 20 ° de microorganismes patho gènes
ü en l’absence de vaccins combinés , l’obtention de cette protection nécessiterait plus
de 80 injections , le calendrier vaccinal serait en pratique irréalisable
ü les données actuelles indiquent que les vaccinations ni ne saturent , ni n’affaiblissent
le système immunitaire et qu’au contraire les enfants ont d’énormes capacités de
réponse à des stimulations antigéniques multiples , vaccinales ou environnementales ;
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• Quand vacciner ?
dés l’âge de 2 mois : la primo vaccination avec un vaccin pentavalent inclut 3
injections à 1 mois d’intervalle
vers 16-18 mois : un rappel ( pentavalent ) 1 an après la 3° dose de vaccin
à 6 a ns : rappel diphtérie , tétanos et polio
entre 1 1 et 13 ans : rappel des vaccins diphtérique , tétanique , coqueluche et polio
entre 16 et 18 ans : rappel administré avec un vaccin ( diphtérie , tétanos , polio )
• Particularité de la vaccination contre la tuberculose :
• Réside aussi dans les tests pratiqués pour la c ontrô ler
• Pourquoi vacciner ? : l’infection due au bac ille Koch est à l’origine de lésions
pulmonaires mais aussi rénales, osseuses, cutanées et méningées ( les méningites
tuberculeuses sont graves chez l’enfant )
• le B C G : bacille Calmette Guérin est fabriqué à partir du bacille tuberculeux bovin (
Mycobactérium bovis ) atténué par 230 passages sur pomme de terre biliée
glycérinée mis au point depuis 1921
• Vaccination intra dermique ou par multipunc ture
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Effets indésirables ?
oedèmes
rougeur
nodule au point d’injection
fièvre
céphalées
autrefois paralysies avec le vaccin polio inactivé injectable remplacé par le vaccin
vivant oral
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• Contre indications ?
en ca s d’infec tions fébriles
chez la femme enc einte : par mesure de précautions sont contre indiqués les
vaccins vivants atténués : fièvre jaune , rubéole , oreillons , varicelle ,
q chez les allergiques :
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en ca s d’allergie vraie à l’œuf : les vaccins préparés sur œufs : grippe ,oreillons ,
rougeole fièvre jaune
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en ca s de dermatoses en poussée évolutive (report de la vaccination )
• Le calendrier vaccinal 2004 et pourquoi ce dernier n’est il plus figé ?
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le temps est révolu d’un c alendrier va ccina l établi et une fois pour toutes figé pour
plusieurs années
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les vaccins sont considérés comme des médicaments ou encore comme un outil
thérapeutique et évalueés périodiquement ce qui est nouveau
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• Calendrier vaccinal
à ce titre les vaccins font l’objet des mêmes règles de pha rmac ovigilanc e que
n’importe quel médicament
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exemple de cha ngement da ns le c alendrier va ccina l : la coqueluche
Ø la vaccination fut instituée en 1959 , comporte 3 injections à 1 mois d’intervalle en
primo vaccination et 1 rappel à 16- 18 mois
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compte tenu de la réactogénicité du seul vaccin disponible à l’époque ( vaccin dit
à germes entiers ) , la réactogénicité augmente avec le nombre d’injections , aucun
rappel n’était prévu
on décida d’arrêter la déc lara tion obligatoire de cette maladie en 1986 pensant le
problème résolu
les états unis avaient le même programme vaccinal , commencé quelques années
avant la France , mais la poursuite du recueil de données , 30 ans après la mise en
place de la vaccination une rec rudesc enc e de la c oqueluche chez le nourrisson ;
même phénomène en France du à la perte progressive de l’immunité après 4
injections sans autre rappel ;
l’intégratio n de nouveaux vacc ins :
les modifications du calendrier vaccinal doivent intégrer les vaccins nouveaux dont
le bénéfice est prouvé à titre individuel ou collectif
un des grands progrès depuis 10 ans est le vaccin conjugué anti-Haemophilus b ,
1° Cause de méningite avant 2 ans ; les nourrissons ne savent pas fabriquer les
anticorps contre les antigènes polysaccharidiques ;
améliorer la c ommunica tion vers les familles
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le praticien se doit de participer à la mise en pla ce et a u renforcement du
ca lendrier validé
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exemple de la rougeole , le taux de couverture évalué à 2 ans stagne autour de
85 % ce qui est insuffisant , en effet il faut 2 injections avant 6 ans avec un taux de
couverture de 95 % , donc poursuivre l’effort
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il est indispensable d’améliorer la communic atio n vers les médec ins et vers les
familles
q une formation de bonne qualité , régulièrement réactualisée est indispensable
q la vaccinologie est une science très vivante , de multiples questions se posent
quotidiennement ;
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Le présent et les défis de l’avenir
Le mot vaccinologie apparaît pour la 1° fois en 1977 signé par Jonas SALK :
« ce n’est pas suffisant de produire des bons vaccins ; il faut également veiller à ce
qu’ils soient utilisés convenablement en gardant à l’esprit tous les aspects techniques
, médicaux , économiques et éthiques »
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Le présent et les défis de l’avenir : c’est la rencontre de Jonas SALK et Cha rles
MERIEUX qui permit la réhabilitation du vaccin antipoliomyélitique inactivé de Salk ,
qui avait été discrédité aux États-unis par la malfaçon d’un producteur californien ,
c’est également leur rencontre qui permit de préciser le concept de vaccinologie ;
• Schématiquement , la vaccinologie présente 3 axes de développement
q l’amélioration des vaccins disponibles : sur le plan de la stabilité ( aucun vaccin
français ne nécessite de congélateur ( avant la fièvre jaune se conservait à une
température négative – 20 °C ; sur le plan de leur innocuité ( coqueluche ) ; sur le
plan de leur immunogénic ité qui va autoriser la vaccination des nourrissons et
augmenter la durée de protection (pneumocoque et méningocoques )
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l’amélioratio n des stra tégies vac cinales:
en facilitant l’ac te vacc inal pa r le médecin et en favorisant l’acceptabilité des
vaccins par les familles ( vaccins combinés)
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le développement de nouvea ux vac cins so it par les techniques c la ssiques , soit par
génie génétique , soit par la technique de l’A D N nu
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Vaccins Préventifs ( vaccins contre le virus V R S à l’origine d’épidémies de
bronchiolites chez les nourrissons , contre les maladies diarrheiques ( choléra ,
shigelloses , diarrhées à Eschérischia Coli
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vaccin contre le paludisme à Plasmodium falciparum
vaccin contre le SIDA qui utilise plusieurs immunogènes dans le but d’induire une
réponse immunitaire tant humorale que cellulaire
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nouveaux modes d’administration des vaccins : la vo ie muqueuse est très
étudiée , soit nasale ( vaccins grippaux ) soit orale ( contre le choléra , fièvre
typhoïde , les shigelloses ) , vaccination transcutanée
q vaccins thérapeutiques : les infections nosocomiales peuvent faire la liaison
entre vaccins préventifs et vaccins thérapeutiques
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devant l’incidence élevée de ces infections et les résistances bactériennes aux
antibiotiques des vaccins contre les Staphylocoques et Pseudomonas aeruginosa
auraient un intérêt majeur avant les interventions chirurgicales réglées par exemple
q des espoirs sont permis
Immunoglobulines et sérum
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Contrairement à la vaccination , l’apport exogène d’Ig et de sérum permet de réaliser
une immunothérapie passive , temporaire et spécifique
les sérums
les immunoglobulines humaines spécifiques
Les sérums
• Généralités : ces préparations d’origine animale , sérum hétérologue d’origine
équine prélevé chez des chevaux hyperimmunisés ,
• du fait de leur origine ces produits sont d’utilisation délicate et risquée ( allergie ,
choc anaphylactique
• S’il existe des immunoglobulines spécifiques , elles doivent être utilisées en
priorité
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Produits : sérum antidiphtérique : amp 10 ml / 10 000 UI, pratiquer la méthode
BESREDKA : 0,1 ml puis 0,25 ml en SC espacé de 15 mn , enfant ½ dose
viperfav : seringue de 2 ml , perfusion IV en milieu hospitalier
l’apport d’Ac spécifiques hétérologues assure une immunisation passive immédiate
qui dure 15 à 21 jo urs
• Effet indésirable :
ü risque de réaction immunologique légère ou grave ( choc anaphylactique )
ü maladie sérique retardée
• Précautions d’emploi :
ü pratiquer systématiquement la méthode Besredka
ü Éviter d’utiliser un tel sérum chez un patient qui en a eu déjà
ü à utiliser en milieu hospitalier à cause de l’assistance médicale possible
• Indications :
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sérum antidiphtérique : traitement de la diphtérie déclarée en association avec la
réanimation respiratoire , vacciner le patient après l’épisode et vérifier que son
entourage est bien vacciné
Ø sérum antivipérin : sérothérapie en milieu hospitalier , en association une
antibiothérapie ( péni G + métronidazole )
• Contre indications : hypersensibilité aux sérums équins
Immunoglobulines humaines spécifiques
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Les Ig spécifiques apportent les Ac spécifiques d’origine humaine permettant de
neutraliser l’agent infectieux , d’origine plasmatique, ces médicaments dérivés du
sang sont soumis à une traçabilité de 40 ans
Immunoglobulines humaines spécifiques
ü Les Ig anti tétaniques :
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gammatéta nos
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seringue 250 UI / 2 ml , injection IM ( fesse , bras ) ½ vie 21 Jours
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indications :
§
séro prévention du tétanos en cas de plaie souillée chez les patients dont la
vaccintion est défaillante ou inconnue
§ posologie : 250 UI c hez l’adulte < 80 Kg et l’enfa nt ; 500 UI chez l’adulte > 80 kg ou
plaie souillée
§
traitement c ura tif en soins intensifs : 3000 à 6000 UI
§
effet indésirable : douleur au point d’inoculation
• Les Ig anti rhésus :
ü NATEAD : flacon 500 UI + 2 ml eau ppi : IV stricte
ü propriétés : IgG spécifiques dirigées contre l’Ag D des hématies humaines
ü indications : prévention de l’allo immunisation foeto maternelle chez toute femme
Rh D néga tive non immunisée après l’accouchement d’un enfant Rh D po sitif
ü prévention de l’allo immunisation apès transfusion incompatible d’un produit
sanguin labile contenant des hématies humaines
Immunoglobulines humaines spécifiques
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les Ig anti hépatite B ( réservé aux hôpitaux )
§ Immunoglobulines anti hépatite B IM : seringue 1 ml 1OO ml /2 ml 500 UI
§ Immunoglobulines anti hépatite B IV : flacon 10 ml 500 UI + eau ppi
§ Flacon 100 ml 5000 UI + eau ppi
§ Indications : sérovaccination systémique des nouveaux nés de mère porteuse Hbs :
30 UI/ kg à la naissance
§ séro protection des sujets à risques non vaccinés
§ en cas de greffe hépatique
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Ig antirabique ( réservé aux centres antirabiques ) : Immogam Rage IM : flacon de
1500 UI 10 ml eau ppi
Immunoprotection spécifique contre la rage
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§
§
Indications : suspicion d’exposition au virus de la rage
Morsures graves face, tête, cou , mains
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