Traiter l`anorexie mentale aujourd`hui en thérapie cognitive et

Rencontre romande de psychothérapie comportementale et cognitive
7 juin 2016
Traiter l'anorexie mentale aujourd'hui
en thérapie cognitive et comportementale
Frédéric Golay
Méd. Spéc FMH en psychiatrie et psychothérapie
Ruelle de l'ancienne Monneresse 2
1800 Vevey
[email protected]
Plan
Quelques généralités
État de la recherche
Exemples d'interventions TCC
Le modèle CBT-E de Fairburn
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F. Golay
7 juin 2016
TCA ?
Anorexie mentale, boulimie, hyperphagie boulimique, EDNOS.
Surestimation de l'importance attribuée à la silhouette et au
poids.
Estime de soi avant tout dépendante de cette caractéristique.
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F. Golay
7 juin 2016
Causes de décès dans l'anorexie mentale
Dénutrition :
Faiblesse musculaire extrême
Troubles électrolytiques, carences en vitamines et autres micro-éléments
→ arrêt cardiaque
Suicide
Nombreuses comorbidités → détresse extrême
Syndrome de renutrition
Après une longue période de restriction
Par une réalimentation autonome ou par sonde nasogastrique, le coeur est fortement sollicité dans un
contexte d'affaiblissement, avec une charge volumique plus importante, déplacements électrolytiques
Nécessite une surveillance en milieu institutionnel
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F. Golay
7 juin 2016
Complexité de la maladie
L'anorexie mentale agit tant sur le plan psychique que
somatique.
Plus l'atteinte se développe, plus il devrait y avoir d'intervenants
professionnels.
Nécessité de coordonner les mesures thérapeutiques.
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F. Golay
7 juin 2016
Effets de la complexité clinique
Sentiment d'impuissance
des intervenants → contrôle vs rejet
des proches → idem
Non investissement ou désinvestissement
Dysfonctionnement de la communication
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F. Golay
7 juin 2016
Vigilance
Suivi du poids :
Dynamique : tendance, vitesse de la variation
Cadre posé :
qui pèse, quand, et comment
définition des seuils et des conséquences
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F. Golay
7 juin 2016
Règles de fonctionnement des professionnels du
réseau de soins
Cohérence des discours
Pas de contradiction flagrante entre les intervenants
Cohésion des personnes
Soutien et respect mutuel
Hiérarchie de compétence
Non ingérence
Non confusion des rôles
Lisibilité des fonctions de chaque intervenant
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F. Golay
7 juin 2016
État de la recherche des dix dernières années
Consolidation des résultats précédents :
La TCC se démarque pour le traitement de la boulimie et les troubles non
spécifiés (EDNOS)
Pas de surprise spécifique pour le traitement de l'anorexie
mentale.
Déploiement du modèle CBT-E de Fairburn pour l'ensemble des
TCA.
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F. Golay
7 juin 2016
Exposition in vivo - exemples
Repas thérapeutiques
Exposition au miroir
La technique des packs
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F. Golay
7 juin 2016
Les repas thérapeutiques
Repas thérapeutiques
Le thérapeute accompagne la patiente au cours d'un repas.
Les temps de l'exposition : avant, pendant, après.
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F. Golay
7 juin 2016
Repas thérapeutiques - AVANT
Explication de la méthode à la patiente
Choix de l'objectif de l'exposition :
Élargir la palette qualitative des apports nutritionnels
Gérer le rythme des apports
Suivre les cognitions (pensées automatiques) et favoriser l'émergence des pensées alternatives
Développer la dimension sociale de la prise alimentaire
Prévention des réponses maladaptées : vomissements, activité physique
Comme toujours, l'objectif doit être adéquat :
répondre à la stratégie de traitement découlant de l'analyse fonctionnelle ;
correspondre aux ressources internes présentes pour être atteint → amélioration de l'estime de soi,
confiance en soi
Choix du lieu
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7 juin 2016
Repas thérapeutiques - PENDANT
La patiente et le thérapeute mangent ensemble.
Le thérapeute guide l'exposition en fonction de l'objectif choisi.
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F. Golay
7 juin 2016
Repas thérapeutiques - APRÈS
Lors du travail sur la prévention d'une réponse maladaptée
comme des vomissements, le thérapeute peut accompagner la
patiente à faire face à ses cognitions et à prévenir les conduites
problématiques en phase post-prandiale.
Bilan du déroulement de l'exposition afin de :
Valoriser la patiente
Évaluer le résultat
Identifier les difficultés rencontrées afin d'y faire face plus tard avec des
ressources mieux adaptées
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F. Golay
7 juin 2016
Exposition au miroir
Exposition au miroir
Deux principaux objectifs :
Sensibiliser à la maigreur
Désensibiliser, développer la tolérance à la prise pondérale
Mais aussi :
Travailler sur la mise en valeur de l'image de soi, habillement
Meilleure discrimination des parties du corps
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F. Golay
7 juin 2016
Exposition au miroir
Sensibiliser à la maigreur :
En phase de pré-contemplation ou contemplation afin de « transformer » les
représentations de la patiente au sujet de son propre corps
Focus sur des parties saillantes : genoux, clavicules, crête iliaque, pommettes,
etc.
« Jeux d'ombres » entre patiente et thérapeute : p.e le thérapeute devant la
patiente la cache complètement au miroir → qu'en dit la patiente qui trouve
pourtant le thérapeute plus maigre qu'elle initialement ?
Autre moyen : demander à la patiente de se dessiner en taille réelle sur une
feuille géante, puis comparer avec son propre corps en y dessinant son contour
précis sur la feuille.
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F. Golay
7 juin 2016
Exposition au miroir
Désensibiliser/tolérance à la prise pondérale :
A aborder comme pour le traitement d'une phobie, le thérapeute demande à
la patiente d'évaluer à intervalle régulier son niveau d'anxiété lorsqu'elle est
confrontée à son image au miroir jusqu'à ce que le niveau soit au moins
inférieur à la moitié du score initial
Permet aussi d'aider la patiente à mieux différencier son corps, d'échapper au
« tout ou rien », au « je me déteste »
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7 juin 2016
Les packs
Technique des packs
Emballage dans des draps humides et froids.
Aide la patiente à mieux sentir son corps, ses contours, ses
différentes parties.
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7 juin 2016
Packs - stades de travail
Aider à être moins inconfortable dans son corps
Aider à mieux sentir son corps
Sentir l'intégralité de son corps
Se sentir confortable dans son corps
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7 juin 2016
Packs - Les stratégies d'interventions
Aider à nommer les parties du corps
Toucher, masser pour réafférenter
Relier les parties du corps par les mots de la
patiente
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F. Golay
7 juin 2016
CBT-E
Cognitive Behavioral Therapy Enhanced
CBT-E
développé par Fairburn
Modèle de référence aujourd'hui pour la prise en charge des TCA
4 étapes
CBT-Ef et CBT-Eb
Focus : ciblé conduites et croyances sur poids et nutrition
Broad : perfectionnisme, estime de soi, difficulté dans les relations
interpersonnelles
Programme court ou long
BMI > 17.5 : 20 séances, 1x/sem
BMI < 17.5 : 40 séances, 1x/sem
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F. Golay
7 juin 2016
Modèle transdiagnostic TCA de Fairburn
The transdiagnostic view and the cognitive behavioral theory, Fairburn CG
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7 juin 2016
Préparation au traitement et au changement
Évaluation en quelques séances
Identification des possibles obstacles au traitement :
État physique préoccupant
Dépression sévère
Abus de substances
Événements de vie
Disponibilité insuffisante
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F. Golay
7 juin 2016
Première étape
Bien commencer !
Première étape
Engagement du patient dans le traitement et le changement
Conceptualisation individuelle en s'appuyant sur le modèle
transdiagnostic TCA
Monitorage en temps réel des conduites, pensées, sensations, et
situations
Prise de poids hebdomadaire « collaborative »
Psychoéducation : poids et alimentation
Apports nutritionnels réguliers
Implication des personnes significatives
8 séance : 2x/sem pdt 4 sem.
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F. Golay
7 juin 2016
Seconde étape
Faire le point
Seconde étape
Étape bilan découlant de l'évolution de la première étape afin
d'adapter la conceptualisation du cas si nécessaire.
Si présence sur le plan clinique de perfectionnisme, mauvaise
estime de soi centrale, graves difficultés interpersonnelles,
choix de partir sur le programme long de 40 séances.
2 séances dédiées
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F. Golay
7 juin 2016
Troisième étape
Troisième étape
Faire face à la surévaluation de la silhouette et du poids
Identifier la surévaluation et ses conséquences
Développer d'autres domaines pour l'estime de soi
Faire face aux contrôles du poids et/ou à l'évitement de son image
Faire face à la « sensation de graisse »
Explorer les origines de la surévaluation
Faire face aux règles et croyances diététiques
Faire face aux événements déclencheurs de comportements alimentaires
Faire face au perfectionnisme, à la mauvaise estime de soi, ou aux
problèmes interpersonnels
Pour les problèmes interpersonnels, recommande IPT
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F. Golay
7 juin 2016
Quatrième étape
Bien terminer !
Quatrième étape
Maintenir les acquis, prévenir la rechute
Arrêt du monitoring
Le patient commence à se peser à domicile
Contrôle à distance, ou focus sur une problématique bien
identifiée
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F. Golay
7 juin 2016
Lectures recommandées
Faire face à l'anorexie, A. Perroud (éd. Retz)
Faire face à la boulimie, A. Perroud (éd. Retz)
Murphy, Straebler, Cooper, Fairburn, Cognitive Behavioral Therapy for Eating
Disorders, Psychiatr Clin North Am. 2010 Sep ; 33(3):611-627.
Dalle Grave, Calugi, Doll, Fairburn, Enhance cognitive behaviour therapy for
adolescent with anorexia nervosa : An alternative to family therapy, Behaviour
Research and Therapy, 51 (2013), R9-R12.
Waller, Recent advances in psychological therapies for eating disorders, F1000
Faculty Rev, 2016.
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F. Golay
7 juin 2016
Take home messages
La CBT-E est devenue le traitement de choix pour le traitement
des TCA.
Veiller à une bonne communication entre les intervenants et au
respect mutuel des compétences de chacun.
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F. Golay
7 juin 2016
Merci pour votre attention