Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec

5
Endartériectomies de la carotide interne
Endartériectomie de la bifurcation
carotidienne avec angioplastie
prothétique de fermeture
Après héparinisation générale, la carotide primitive est
clampée et la tolérance au clampage est testée pendant
2 minutes. Pendant ce temps, le bulbe est contrôlé (en prenant soin de ne pas léser le nerf laryngé supérieur qui chemine à sa face postérieure) et la carotide externe et la carotide
interne sont clampées. L’artériotomie est débutée au bistouri
sur la carotide primitive de manière rétrograde, bord tranchant vers le haut (figure 1.7). Elle est poursuivie aux ciseaux
dans cette direction s’arrêtant à un 1 cm du clamp, puis dans
le sens inverse sur le bulbe et la carotide interne dépassant
d’une dizaine de millimètres l’extrémité distale de la plaque
(figures 1.8 et 1.9). L’endartériectomie est faite avec une spatule (une extrémité spatulée et l’autre ronde) dans le plan
externe de la média. Le clivage débute là où il apparaît le
plus évident et facile avec l’extrémité spatulée (figure 1.10 :
repère a). Le clivage se poursuit avec l’extrémité ronde en
direction de la carotide primitive jusqu’à la limite du clamp
dont on prend le contact sur toute la circonférence de l’artère
(figure 1.10 : repère b). Le séquestre est alors sectionné à la
pince et expulsé (figure 1.11). Sa mobilisation et sa traction,
alternativement sur la berge inférieure et la berge supérieure
de l’artériotomie, permettent de poursuivre l’endartériectomie vers la carotide interne.
L’extrémité mousse de la spatule est alors passée à la face
postérieure de la plaque pour rejoindre son extrémité supérieure. Sur la carotide interne, la section de l’extrémité supérieure de la plaque peut se faire de deux façons :
– en exerçant une traction sur la plaque vers le bas et en
faisant un point fixe avec la spatule, si la plaque se termine en
pente douce (figure 1.12) ;
– directement par une incision transversale aux ciseaux si
la plaque se poursuit sans limite nette par la média : dans ce
cas, le ressaut est fixé par des points séparés transfixiants de
polypropylène 7/0 voire par un surjet continu.
Sur la carotide externe, si la plaque se termine à l’ostium,
une traction simple permet de finir l’endartériectomie. Si la
limite de la plaque est plus distale mais nette, l’endartériectomie se fait à l’aveugle par traction. Si la limite de la plaque
n’est pas nette et se prolonge par la média, celle-ci est sectionnée transversalement à la pince et une fixation n’est pas,
le plus souvent, nécessaire (figures 1.11).
Les berges supérieure et inférieure de l’artériotomie sont
alors exposées par des fils tracteurs et la surface endartériectomisée est lissée avec une compresse humide de façon à éliminer tous les fragments résiduels de média.
On exerce alors une forte traction sur la carotide primitive
par l’intermédiaire de son lacs de façon à tendre au maximum l’axe artériel et à éviter une incongruence entre l’artère
endartériectomisée (extensible) et le patch (non extensible) qui
entraînerait une plicature à la pointe du patch.
1.7
Artériotomie au bistouri.
1.8
Prolongation de l’artériotomie aux ciseaux.
1.9
Artériotomie longitudinale à cheval sur la carotide
primitive et la carotide interne : plaque nécrosée
et ulcérée (flèche) du bulbe. dig : digastrique.
1.10
Début de l’endartériectomie.