La sténose de la carotide - Test

La sténose de la carotide
Le rétrécissement de l’artère carotide, en termes médicaux une sténose de la carotide, est
une affection très courante, qui peut être la cause d’une “ attaque “ d’apoplexie, d’une paralysie permanente ou même mener au décès.
Dans ce dossier, nous nous intéresserons aux points suivants : comment cette affection
survient-elle ? Quelles en sont les conséquences ? Quels sont les risques ? Quels sont les
traitements possibles ? A quel moment un traitement est-il nécessaire ? Quelles opérations
peut-on réaliser ? Notre dossier vous permettra d’avoir une meilleure idée des avantages et
des inconvénients d’une intervention.
1. Quelles causes ?
brutalement une artère cérébrale : on parle alors d’une
embolie qui va secondairement être responsable d’un
Dans la plupart des cas, c’est la sclérose artérielle (ar- infarctus cérébral. Ce qui conduit à un AVC (accident
tériosclérose) qui est la cause d’un rétrécissement de vasculaire cérébral ou attaque cérébrale) : instantal’artère carotide (sténose de la carotide). De la graisse se nément, à cause de cette obstruction, une partie du
dépose sur la paroi de l’artère. A un stade ultérieur, elle cerveau ne reçoit plus de sang. Les symptômes déforme une plaque lipidique et épaisse (athérome). Ceci pendent de la partie du cerveau qui n’est plus irriguée
se produit le plus souvent à l’endroit où l’artère caroti- : paralysies, troubles visuels et de la conscience en sont
dienne se divise en artères carotides interne et externe. des conséquences très courantes.
La plaque peut obturer la carotide entièrement ou
partiellement. C’est lorsque cette plaque se fissure que
surviennent les plus graves problèmes.
2. Quelles conséquences ?
Notre cerveau reçoit du sang via quatre grandes artères : les deux artères carotides, que l’on peut bien sentir
battre dans son cou, et deux plus petites, qui passent à
travers la colonne vertébrale. Ces artères confluent en
un cercle de vaisseaux sanguins situé autour du tronc
cérébral.
Lorsqu’une plaque athéromateuse apparaît dans la
carotide, elle peut grandir au point d’entraîner une
obstruction complète d’un vaisseau sanguin. En cas
de sténose complète des carotides, les autres artères,
grâce à ce cercle de vaisseaux sanguins, peuvent malgré tout apporter suffisamment de sang pour alimenter le cerveau.
Parfois, la plaque peut se déchirer ou être endommagée et entraîner une réaction de coagulation. Il se
crée alors un caillot sanguin, une sorte de bouchon,
qui peut boucher l’artère et causer une thrombose.
La complication la plus redoutée de la plaque dans la
carotide survient lorsqu’un tel caillot se détache, est
emporté par le flux sanguin vers le cerveau et obstrue
3. Qui court un risque ?
Les facteurs qui augmentent les risques de voir apparaître une sténose de la carotide sont les “suspects habituels” de l’artériosclérose : augmentation de l’âge, sexe masculin, tabagisme, hypertension artérielle, taux de
cholestérol élevé, sédentarité et diabète. Si vous souffrez par ailleurs d’artériosclérose, vous avez également plus
de risques de développer un rétrécissement de la carotide.
4. Quels signaux d’alerte ?
Etant donné qu’un petit AVC (petit accident vasculaire cérébral) peut être un signal d’alarme, on doit intervenir rapidement. Les symptômes surviennent parce que votre cerveau ne reçoit plus de sang. Ceci peut
provoquer une perte de conscience soudaine, des troubles de l’équilibre, des paralysies, une déformation du
visage ou des maux de tête sévères.
• Vous parlez soudain de manière désordonnée, vous ne trouvez plus vos mots ou vous avez des difficultés à parler.
• Soudain, vous voyez double ou vous ne voyez pas correctement dans une partie de votre champ de vision.
• Brusquement, vous n’avez plus de force ou vous êtes paralysé dans un bras ou dans une jambe.
• Votre visage est tout à coup paralysé, un coin de la bouche pend.
• Vous êtes soudain pris de vertiges, vous ne parvenez pas à coordonner vos mouvements ou vous avez perdu votre
sens de l’équilibre.
• Vous ressentez tout à coup un fort mal de tête, sans cause claire.
Chacun des dysfonctionnements suivants est un motif urgent pour rechercher de l’aide.
Ces signaux d’alerte se produisent brutalement.
SIGNAUX D’ALERTE
paralysie ou
insensibilité au
niveau d’un bras,
d’une jambe ou du
visage (souvent
d’un seul côté
du corps)
maux de tête soudains et très violents
troubles soudains de la vision
(souvent à un des deux yeux)
troubles de la parole,
paroles incohérentes
troubles de la marche
et de l’équilibre, vertiges
Tout ceci peut indiquer qu’un petit caillot s’est déta- L’objectif principal d’un examen de la carotide est de
ché de la plaque. Un caillot suivant , plus grand, peut déterminer le degré de rétrécissement (sténose) : plus
avoir des conséquences désastreuses. Il n’y a donc pas il sera sévère, plus le flux de sang sera diminué.
de temps à perdre.
• Un rétrécissement sévère correspond à une sténose
entre 70 et 99%.
• Un rétrécissement moyen est une sténose entre 50
et 70%.
• Un rétrécissement irrégulier suggère une plaque instable.
Un diagnostic peut être posé de deux manières. Ce
qui aura des conséquences très importantes pour le Actuellement, le rétrécissement est mesuré par résotraitement.
nance magnétique nucléaire (RMN) ou par CT-scanner des vaisseaux sanguins.
1. Premièrement, le diagnostic peut être posé après Le meilleur test pour déterminer la sévérité du réun signal d’alarme : par les symptômes d’un accident trécissement est un scanner RMN des vaisseaux avec
vasculaire cérébral (une “attaque”) ou d’un accident administration d’un produit de contraste en intraveiischémique transitoire (AIT), un AVC plus petit, de neux.
courte durée et sans conséquence durable. Les médecins parlent ici d’un rétrécissement “symptomatique” Examen “Duplex”
de la carotide (sténose symptomatique de la carotide).
Un tel AVC peut indiquer que la plaque dans la ca- Le nom duplex vient de la double application d’ondes
rotide n’est plus stable, ce qui pourrait entraîner une sonores. L’examen est sans danger. Il permet à la fois de
seconde attaque, qui peut être plus grave.
déterminer la vitesse de la circulation sanguine (Dop-
5. Comment poser le
diagnostic ?
2. Deuxièmement, une sténose de la carotide peut être
détectée à la suite d’un examen de la carotide chez
un patient souffrant d’une maladie cardio-vasculaire.
Il s’agit d’une sténose de la carotide “asymptomatique“. Ici, il y a une plaque qui ne cause pas forcément
de problème. La plaque est stable. C’est pourquoi les
avantages et les inconvénients d’un éventuel traitement doivent être soigneusement évalués.
6. Quels examens ?
pler) et la forme des vaisseaux sanguins (échographie).
L’effet Doppler permet de déterminer la vitesse du
sang : le médecin peut ainsi rendre audible le flux de
sang dans les veines. En cas de rétrécissement, le sang
coule plus rapidement. Un changement de hauteur de
son permet donc au médecin de localiser le rétrécissement et d’en évaluer l’ampleur.
Le retour des ondes sonores permet quant à lui de
déterminer sur l’échographie la construction des vaisseaux sanguins, leur position et leur grandeur.
Cet examen permet souvent de détecter un rétrécissement asymptomatique de la carotide, mais il est inadéquat pour l’évaluer correctement.
RMN des vaisseaux sanguins
La résonance magnétique nucléaire (RMN) est une
autre façon d’analyser les vaisseaux sanguins. On la
dénomme également MRA (le A représentant le mot
“angiographie”, recherche sur les vaisseaux sanguins).
A l’aide de champs magnétiques puissants, votre corps
et les vaisseaux sanguins sont étudiés, après injection
d’un colorant (produit de contraste) qui permet de
faire ressortir les vaisseaux sanguins. Une RMN est
inoffensive. C’est le meilleur test pour déterminer la
gravité du rétrécissement.
CT-scanner des vaisseaux sanguins
Un CT-scanner (tomographie par ordinateur)
utilise des rayons röntgen (rayons X), le plus souvent pour avoir des images de votre cerveau. On
recherche alors d’éventuels dégâts causés au cerveau par des petites attaques. Ceci permet également de chercher s’il n’y a pas d’autres causes
à un AVC (attaque) que le rétrécissement de la
carotide. Lorsqu’on effectue un CT-scanner, des
rayons röntgen sont émis, ce qui est potentiellement nuisible. Lors de cet examen, on peut également colorer le sang d’une artère, pour que les
vaisseaux sanguins soient colorés sur le scanner.
Ce produit de contraste ne provoque que rarement
des complications graves, mais il peut être la cause
de réactions d’hypersensibilité. Le colorant doit
être évacué par les reins, ce qui peut représenter
une charge supplémentaire pour ceux-ci.
Angiographie
Aujourd’hui, cet examen n’est plus réalisé qu’exceptionnellement, dans la mesure où la RMN et le CTscanner offrent de bonnes alternatives.
Une angiographie est un test contraignant, qui peut
occasionner des complications sévères. Lors d’une
angiographie, on introduit un cathéter par une artère de l’aine pour aller jusqu’à la carotide. On injecte ensuite un produit de contraste. Cela permet
d’avoir de très bonnes images, mais le produit de
contraste peut occasionner des réactions d’hypersensibilité. Le produit de contraste est éliminé par
les reins, ce qui peut constituer une charge supplémentaire pour ceux-ci.
7. Traitements non
chirurgicaux
Les traitements qu’on peut recommander à tout le
monde sont une bonne hygiène de vie et des traitements préventifs pour éviter les thromboses et les embolies.
Un style de vie sain
En vivant sainement, vous améliorez l’état de vos vaisseaux sanguins. Il n’est jamais trop tard pour commencer.
Arrêtez de fumer. Si vous n’y parvenez
pas, demandez conseil à votre médecin
généraliste.
Variez votre alimentation en consommant beaucoup de poisson, de fruits et de
légumes. Diminuez le sel et les graisses.
Bougez au minimum trente minutes par
jour.
Il est sain de modérer sa consommation d’alcool. Evitez de boire excessivement. Ne buvez pas plus de deux (pour
les femmes) ou trois (pour les hommes)
verres d’alcool par jour (le vin ou la bière
pendant les repas sont également de
l’alcool, ne l’oubliez pas).
Faites attention à votre poids et évitez
d’en prendre. Un bon régime amaigrissant fait partie d’un changement radical
de style de vie. Ce n’est donc pas un luxe
de demander conseil à votre généraliste
ou à un diététicien.
Veillez à vous détendre et à dormir suffisamment.
Médicaments
Afin d’éviter que le sang ne forme des caillots sur la plaque,
le médecin va le plus souvent prescrire des antiagrégants.
Ces médicaments empêchent les plaquettes sanguines de
s’agréger, ce qui est une phase importante dans la coagulation. L’antiagrégant le meilleur et le moins cher est l’aspirine à faible dose. Comme la dose est très faible, il y a peu
d’effets secondaires. Le risque d’hémorragie augmente légèrement. Le dipyridamole (Persantine®) ou le clopidogrel
(Plavix®) sont d’autres antiagrégants. Le clopidogrel n’est
remboursé que dans des indications spécifiques. Les statines sont appelées “réducteurs de cholestérol”. Elles ont été
développés pour abaisser le taux de cholestérol, mais leur
fonction la plus importante est leur capacité de stabiliser la
plaque athéromateuse. Ce n’est pas le cholestérol sanguin
mais bien la plaque instable qui vous menace. Pour cette
raison, les statines sont des médicaments particulièrement
actifs en cas d’artériosclérose. La prise régulière de statines
prolonge votre durée de vie et diminue le risque de voir
survenir un nouvel infarctus ou un AVC, malgré le taux de
cholestérol. Bien sûr, d’autres causes médicales d’artériosclérose comme l’hypertension ou le diabète doivent également être traitées le mieux possible.
8. Comment traiter par
opération ?
Chirurgie ouverte : l’opération de la carotide (endartériectomie)
Principe
Dans le cas d’une opération de la carotide ou endartériectomie, le chirurgien vasculaire pratique une incision dans la carotide et retire la couche interne de
la paroi vasculaire, là où se trouve la plaque. Dans la
mesure où une incision est pratiquée dans le corps, on
parle d’une technique ouverte. Le chirurgien vasculaire ne doit clamper (pincer) l’artère que pendant un
temps limité. Si la circulation sanguine est insuffisante,
le chirurgien la rétablit en plaçant temporairement un
shunt. Il s’agit d’un petit tube qui dévie le sang autour
du vaisseau traité. Après l’opération, l’ouverture dans
l’artère est fermée à l’aide d’un patch : un morceau de
tissu synthétique ou d’un petit morceau de paroi vasculaire prélevé dans une vaisseau de la jambe. L’artère
est ainsi plus large qu’avant l’opération.
- une infection de la plaie (les bactéries sont responsables de ce type d’infection);
- une pneumonie (causée par l’alitement et une respiration plus superficielle);
- une thrombose ou une embolie pulmonaire (suite au
repos, des caillots peuvent se former dans les veines
des membres inférieurs et obstruer les vaisseaux sanguins dans les poumons.
En cours d’opération, des caillots peuvent se détacher
et provoquer un AVC. Les personnes souffrant d’un
rétrécissement de la carotide présentent également un
risque accru d’infarctus du myocarde. A cause d’un
rétrécissement et d’un infarctus, le risque de décès est
élevé. Des nerfs peuvent avoir été endommagés, ce qui
peut entraîner des troubles de la déglutition ou des
mouvements de la langue.
Après l’opération, une hémorragie peut se produire,
due à une fuite entre les sutures. Ce risque est relativement élevé lors d’une opération de la carotide dans
la mesure où on augmente la dilution du sang pour
prévenir une thrombose. Après l’opération, la pression
sanguine peut être temporairement élevée, ce qui augmente le risque –sans doute faible- de voir survenir
une hémorragie cérébrale.
Résultats
Dans le cas d’une sténose symptomatique, selon le
patient et le chirurgien, le risque de décès ou d’AVC
peut atteindre 8%.
Dans le cas de rétrécissements asymptomatiques, le
risque de complications sévères est moins élevé, mais
les avantages d’une opération sont également beaucoup plus faibles.
Chirurgie fermée : angioplastie carotidienne
Dans le cas de l’angioplastie de la carotide (Carotis
Artery Stenting), le radiologue ouvre l’artère au niveau de l’aine. Il y insère un serpentin terminé par un
petit ballon non gonflé, qu’il va positionner à l’endroit
du rétrécissement de la carotide : en passant par l’aorte
abdominale vers la crosse de l’aorte, puis vers le haut à
travers de la carotide commune, vers la division entre
la carotide interne et externe. Dès que le petit ballon
se trouve à l’endroit du rétrécissement, il est gonflé. Ce
Risques
En pratique, une opération de la carotide est une opé- qui permet de dilater la paroi vasculaire et d’éliminer
ration dangereuse, qui peut entraîner de nombreuses le rétrécissement. Ce traitement est toujours combiné
avec la mise en place d’un petit tuyau (stent) qui percomplications sévères comme :
met de garder le vaisseau perméable. Dans la mesure
Ces contre-indications peuvent être de divers ordres :
- le rétrécissement peut se situer très haut, ce qui complique l’intervention;
- le patient n’est pas dans une bonne condition physique.
Dans tous les cas, un PCAS est une intervention qui
présente moins de risques de complications qu’une
intervention ouverte. Mais ce n’est certainement pas
une alternative pour le traitement des rétrécissements
asymptomatiques.
9. Quand opérer ?
où le médecin travaille à l’intérieur des vaisseaux sanguins, il s’agit d’une technique endovasculaire, d’une
technique fermée.
Une sténose de la carotide peut demander une intervention de toute urgence. Cette intervention est
en général effectuée par un chirurgien vasculaire, un
médecin spécialisé dans les opérations des vaisseaux
sanguins. Une opération de la carotide est dangereuse.
Le risque opératoire doit être évalué par rapport au
risque d’AVC à long terme. Si ce risque n’est pas suffisamment élevé, un traitement par des médicaments
sera préférable. En pratique, le choix de l’un ou l’autre
traitement est conditionné plus par la disponibilité
des chirurgiens vasculaires que par le risque. En Angleterre, il n’y a que peu de chirurgiens vasculaires, et
donc peu d’opérations, ou trop tardivement. En Belgique, l’offre est trop importante : il y a trop d’opérations, effectuées trop rapidement. L’équilibre est très
difficile à trouver.
Comme pour une opération ouverte, le risque d’AVC
causé par le détachement de caillots à cause de cette
opération est une complication courante. Une nouvelle technique de ce type évolue rapidement, au point
que l’on puisse l’étudier. En conséquence, les risques
sont très élevés, et les interventions sont réservées aux
patients pour lesquels une intervention ouverte est
La première opération de la carotide a été effectuée
impossible. Au vu de l’évolution des techniques et de
en 1954, mais, pour parvenir à une introduction de
l’expérience, cette intervention est néanmoins de plus
cette technique avec un plein succès, il a fallu attendre
en plus sûre.
le développement formel d’evidence based medicine
(EBM) et les publications des grands essais européens
Récemment, des moyens de protection ont été déet américains au début des années 1990. Jusque là, les
veloppés : un filtre ou ballon est déployé ou gonflé
partisans et les opposants avaient mené un débat houau-dessus du rétrécissement, ce qui peut empêcher les
leux dans la presse médicale. 8% environ des patients
caillots arrachés d’atteindre le cerveau. Cette nouvelle
risquaient un AVC ou la mort, alors que les avantages
technique, appelée PCAS (pour «protected carotid arà long terme n’étaient pas bien mesurés. Les grandes
tery stenting», angioplastie protégée de la carotide),
recherches ont mis un terme à ces discussions : une
est une alternative importante à une intervention
opération de la carotide n’est pas seulement avantaextérieure. Il est encore difficile d’interpréter les regeuse, il s’agit même -lorsque l’indication est correccherches existantes sur le PCAS : les expériences sont
te- d’une des opérations les plus utiles que la chirurgie
différentes, les traitements encore en grande partie
puisse offrir! En général, en médecine, on considère
au stade expérimental. Le PCAS est réservé de préque le traitement de personnes présentant un faible
férence à des radiologues traitants ayant une grande
risque est une stratégie qui présente des risques éleexpérience dans des centres expérimentés pour des
vés. Chaque traitement comporte des risques, mais les
patients nécessitant une intervention d’urgence, et
opérations de la carotide font partie des opérations les
pour lesquels il existe des contre-indications à une inplus risquées. Ce qui nécessite une appréciation soitervention ouverte.
gneuse des avantages et des inconvénients.
9.1 Traiter la sténose de la carotide
symptomatique
En cas de sténose de la carotide symptomatique, une
opération peut être utile.
L’université d’Oxford a développé un modèle qui
vous permet de déterminer votre risque en cas de
sténose symptomatique (disponible sur www.stroke.
ox.ac.uk).
Quelques principes pour déterminer si une opération peut être utile :
- symptômes sont sévères. Un AVC est plus grave
qu’un AIT (Accident ischémique transitoire, un petit
9.2 Traiter la sténose de la carotide
asymptomatique
En général, une sténose de la carotide asymptomatique est découverte au cours d’un examen duplex
préventif, que l’on effectue souvent auprès de patients sans plaintes neurologiques. Le screening
des personnes sans plaintes spécifiques doit être
déconseillé, entre autres à cause des risques de
surtraitement d’une sténose de la carotide asymptomatique. Cette plaque n’a rien montré : il s’agit
“donc” d’une plaque stable. Les plaques stables sont
des rétrécissements réguliers sans symptômes. C’est
ici qu’apparaissent tous les dangers d’une intervention préventive; il y a des risques à court terme,
et il n’est pas certain qu’une intervention aura des
avantages. En Belgique, on effectue beaucoup
d’opérations de la carotide, plus que partout ailleurs dans le monde. On traite vraisemblablement
beaucoup de rétrécissements asymptomatiques de
la carotide. Malheureusement, il n’y a pas de données à ce sujet.
Bien que beaucoup de chirurgiens vasculaires prétendent le contraire, une sténose asymptomatique
10. Où se faire traiter ?
La chirurgie vasculaire est comme un sport de
pointe : les meilleurs sont ceux qui pratiquent beaucoup. La grande chirurgie vasculaire nécessite un
degré de compétence élevé et beaucoup d’expérience.
Beaucoup de données montrent qu’il y a de grandes
différences entre les résultats des opérations. Les
AVC sans complication durable). Un AIT, quant à lui,
est plus grave que des troubles du visage;
- vous êtes un homme;
- vous êtes âgé;
- le rétrécissement est important;
- la sténose semble être irrégulière.
L’alternative à une opération est un traitement avec
antiagrégants, des statines et une bonne hygiène de
vie. L’AVC (attaque) est la principale complication
de chaque opération, qui survient surtout à un âge
élevé.
de la carotide n’est pas une bonne indication de
traitement.
Sur base de ce que nous savons aujourd’hui,
nous pouvons affirmer que seuls des patients
soigneusement sélectionnés, dans les mains des
meilleurs chirurgiens trouvent un avantage à
être opérés en cas de sténose de la carotide. Ce
n’est pas le cas pour des patients ordinaires, dans
une pratique chirurgicale normale. Une thérapie
médicale optimale avec des statines et des antiagrégants est toujours une bonne alternative. Une
sténose sévère et irrégulière chez une personne
de la soixantaine par ailleurs saine est une indication possible. Une sténose lisse ou modérée
et être de sexe féminin sont certainement des
contre-indications.
Discutez toujours avec votre généraliste de l’utilité
d’une intervention d’un rétrécissement de la carotide sans symptômes préalables, découverte lors
d’une recherche duplex. En cas de doute, vous pouvez envisager de rencontrer un neurologue pour
demander un deuxième avis. Les neurologues n’ont
aucun intérêt en cas d’intervention, et ils sont donc
bien placés pour évaluer si une intervention est utile
dans votre cas.
hôpitaux qui effectuent beaucoup d’opérations de ce
type obtiennent de meilleurs résultats que ceux qui
en font peu. L’expérience du chirurgien est un facteur
déterminant. Un bon chirurgien doit réaliser suffisamment d’opérations, mais pas d’opérations superflues. Si le nombre de chirurgiens vasculaires est trop
important, on augmente le risque d’être traité par un
chirurgien possédant moins d’expérience.
Voici quelques considérations
importantes.
Le chirurgien a-t-il pratiqué suffisamment
d’interventions ?
En médecine, on utilise souvent la règle pratique de
“une fois par semaine“. On obtient les meilleurs résultats avec 50 traitements pas an. Ce qui est beaucoup. Si
on se situe à moins de 25 traitements par an, les complications vont augmenter. A moins d’une par mois,
l’expérience ne peut pas être maintenue à un niveau
suffisant. Il s’agit de moyennes. La chirurgie vasculaire
est comme le sport de haut niveau. De la même manière que des footballeurs peuvent ne s’entraîner que
peu, et pourtant marquer beaucoup de buts, il existe
des chirurgiens doués. Mais, en moyenne, c’est celui
qui s’entraîne beaucoup qui parviendra aux meilleurs
résultats.
daire est l’hôpital général situé en proximité : il prend
en charge correctement la plupart des problèmes qui
exigent une admission. L’hôpital tertiaire est hautement spécialisé et s’occupe spécifiquement de problématiques complexes. Bien entendu, des structures
mixtes peuvent exister, sous forme de collaborations
: un hôpital secondaire peut être également le centre
de référence tertiaire de la chirurgie vasculaire pour
un ensemble d’hôpitaux avec lesquels il travaille. Les
meilleurs résultats sont obtenus par un chirurgien expérimenté, soutenu par une équipe vasculaire forte,
faisant partie d’un centre tertiaire vasculaire très bien
équipé. Cette infrastructure est excessivement chère.
En résumé : un bon centre tertiaire est un centre
dans lequel travaillent au moins quatre chirurgiens
vasculaires, qui effectuent ensemble au moins 125 interventions sur la carotide par an. De telles données
sont plus importantes pour le consommateur que les
résultats d’opérations : le hasard joue un rôle et les
résultats sont très faciles à manipuler. Ces données
Etes-vous traité dans un grand centre vasculaire
devraient pouvoir être disponibles pour le public, ce
reconnu ?
qui donnerait aux petits centres les choix entre collaDans la médecine moderne, on pratique un “échelon- borer ou disparaître.
nement“. Le généraliste est “l’homme à tout faire“ : il
reçoit toutes les plaintes et les trie. L’hôpital secon- Avec la collaboration du Dr. Luc Bonneux