adhesion saison / 2014 - 2015

ADHESION SAISON / 2014 - 2015
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!Nom : ………………………………………………………………………… Prénom : ….………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mail : …………………………………………………@…………………………… : (Fixe) Tel :….……………………………………………………
Tel (portable) ………………………………………………………… Tel (portable) ………………………………………………………………
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Autorisation Parentale : Pour un(e)
Licencié(e) mineur(e)
Je soussigné(e), ..............................................................., représentant légal
de ..............................................................
- L’autorise à solliciter une Licence de la Fédération Française de Football, auprès de l’AS Seilh
Football, et à participer aux activités et déplacements dans le cadre des manifestations, voyages et
rencontres organisés par celle-ci ou par l’Entente « Aussonne Merville Seilh Daux ».
- Autorise les Dirigeants de l’AS Seilh à le (la) prendre en photo et à en diffuser l’image sur différents
supports (presse, information du Club ou locale, site Internet, supports promotionnels...)
- Autorise l’AS Seilh et les Dirigeants de l’Entente « Aussonne Merville Seilh Daux » à le (la) faire
transporter par tous les moyens disponibles, à prendre le cas échéant toutes les mesures qui
s’imposent, rendues nécessaires par l’état d’urgence de l’enfant. En cas d’accident, la responsabilité de
l’AS Seilh Football sera totalement dégagée.
Pièces nécessaires (pour tous):
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Demande de Licence FFF remplie (certificat médical inclus)
Copie d’une pièce d’identité (pour une nouvelle demande)
Photo d’identité (fichier numérique « .JPG » par mail apprécié...)
Attention : Age minimum : 5 ans révolus par réglementation Fédérale
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Année
1995/96/97
1998 - 1999
2000 - 2001
2002 – 2003
2004 - 2005
Catégorie
U20-U19-U18
U17 - U16
U15 - U14
U13 - U12
U11 - U10
U9-U8-U7-U6
Cotisation
140€
140 €
140 €
140 €
130 €
130 €
2006/07/09/09
Taille vêtement : (entourer votre choix) 6 - 8 - 10 - 12 - 14 - 16 - S - M - L - XL - XXL
Dotation saison 2014/2015 : Licence Fédérale FFF, short + chaussettes de match, coupe vent.
!Règlement :
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Par chèque, à l’ordre de « Foot Jeunesse Seilh » pour les jeunes. Nous acceptons les
« Chèques vacances » et les « Coupons Sport » de l’ANCV. Attestation pour les Comités
d’Entreprises sur demande.
Fait à ..............................................
Le ..............................................
Signature ( Représentant légal
pour les mineurs )
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Stade : Allée de l’Europe - 31840 SEILH [email protected] Correspondance : 25 allée des Tricheries - 31840 SEILH
Club Affilié à la Fédération Française de Football – Ligue Midi Pyrénées – District de la Haute Garonne – Midi Toulousain
N° affiliation FFF : 515768
N° Préfecture : W313006982
N° SIRET : 513 978 668 00012