Demande d`allocations pour enfants 2. Indications concernant l`autre
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Demande d`allocations pour enfants 2. Indications concernant l`autre
Demande d'allocations pour enfants Salariés Indépendants } Activité agricole? Valable dès le 1. 1. 2009 oui/non si oui, en région de plaine ou en région de montagne dans l'exploitation parentale? Personnes sans activité lucrative oui/non Pour que nous puissions vérifier votre droit aux allocations pour enfants, nous vous prions de bien vouloir remplir le présent questionnaire. En répondant correctement à toutes les questions, vous faciliterez un traitement rapide de votre demande. Si pour des raisons de protection des données, il vous était impossible de répondre à l'une ou l'autre des questions, nous vous prions de bien vouloir apporter la mention «protection des données» dans la case correspondante. Dans ce cas-là, nous prendrons contact avec vous pour en connaître les raisons. Nous vous remercions de votre collaboration. Le même enfant ne donne pas droit à plus d'une allocation du même genre. 1. Données personnelles concernant le requérant Nom: Prénom: Date de naissance: Nationalité: Etat civil: N° AVS Date: du mariage, du veuvage, du divorce, de la séparation judiciaire célibataire, marié, veuf, divorcé, séparé judiciairement Adresse: Pour les salariés: Dernier employeur: Employé jusqu'au: 2. Indications concernant l'autre parent Nom: Prénom: Date de naissance: Nationalité: Etat civil: Date: célibataire, marié, veuf, divorcé, séparé judiciairement N° AVS du mariage, du veuvage, du divorce, de la séparation judiciaire Adresse: Ce parent exerce-t-il une activité lucrative? oui/non si oui, laquelle? Nom de l'employeur: Horaire de travail mensuel: Lieu: Le revenu est-il inférieur à celui du requérant? oui/non 3. Indications concernant les enfants Pour quels enfants demandez-vous le versement d'une allocation? Nom: Sexe Date de Prénom: m/f Commentaires: naissance Qui détient l'autorité Pays où l'enfant séjourne - les deux parents (CH ou pays) - la mère seule* - le père seul* parentale *justificatif à remettre et décrire la situation Pour les enfants de plus de 16 ans qui sont en cours de formation nous avons besoin d'une attestation de formation (photocopie du contrat d'apprentissage, attestation d'immatriculation, etc.) FZ 1f 06.2010 / KT 4. Début du versement des allocations au * Je demande à recevoir les allocations à partir du (date) *A remplir uniquement si le droit est limité Si le rapport de travail débute en cours de mois, prière de joindre une confirmation de l'ancien employeur resp. de la caisse de chômage sur le montant des allocations déjà perçues pour le mois en question. 5. Perception d'autres allocations pour enfants Une allocation est déjà perçue pour un ou plusieurs enfants mentionnés au chiffre 3? oui/non Si oui: Prénom de l'enfant le bénéficiaire Employeur ou caisse de chômage, lieu allocation par mois? 6. Remarques, confirmation, signature Nous confirmons avoir répondu aux questions de manière complète et conforme à la vérité. Nous prenons connaissance que des faits inexacts permettant le paiement d'allocations indues sont punissables, et que nous sommes tenus de restituer les allocations perçues de manière non justifiée. Nous nous engageons en outre à informer immédiatement l'agence AVS de toute modification (autorité parentale, revenu plus élevé, interruption de la formation) pouvant exercer une influence sur le droit aux allocations pour enfants. Les autorités fiscales de même que la caisse de chômage sont expressément autorisées à permettre à la Caisse de compensation du canton de Berne (CCB), à sa requête, de consulter les dossiers. Signature du requérant: Lieu et date: Signature de l'autre parent: 7. A remplir par les indépendants Exercez-vous une activité accessoire salariée? ou permanente, toute l'année oui/non Si oui: saisonnière, occasionnelle oui/non Dans ce cas, la rubrique 8 est à remplir par l'employeur. oui/non 8. Conditions d'engagement (à remplir par l'employeur) Nom de l'employeur: Le requérant est engagé depuis le (préciser la date): Salaire du requérant mensuel/horaire? Fr. Nombre d'heures par mois Le requérant travaille-t-il de manière permanente, durablement, d'une durée indéterminée? oui/non si non, de quelle manière? Nous confirmons avoir répondu aux questions de manière complète et conforme à la vérité. Nous prenons connaissance que des faits inexacts permettant le paiement d'allocations indues sont punissables et que nous sommes tenus de restituer les allocations injustitiées. Nous nous engageons en outre à informer immédiatement l'agence AVS de toute modification pouvant exercer une influence sur le droit aux allocations pour enfants: Lieu et date: Numéro de téléphone: Numéro de décompte: Signature de l'employeur: 9. Attestation de l'agence AVS Les déclarations ont été contrôlées, au besoin rectifiées et trouvées exactes. Le requérant est Lieu et date: FZ 1f 06.2010 / KT a) réfugié b) requérant d'asile oui/non oui/non Timbre et signature de l'agence AVS: