AVIS D`ACCIDENT Groupe Visana

AVIS D’ACCIDENT Groupe Visana
Etabli le:
Traité par:
Ligne directe:
A remplir par la personne assurée ou par son représentant légal.
Veuillez faire des indications exactes et complètes à chaque question où il y a lieu de donner une réponse (les tirets ne sont pas
admis), puis nous renvoyer cet avis d’accident sans retard.
Personne assurée:
Date de naissance:
Rue:
Sexe: (m/f)
NPA et lieu:
N° d’assuré/e:
f
1. Indications complémentaires concernant la personne ayant subi une lésion
1.1 Activité prof.?
oui
non
employé/e
activité indép.
travail au foyer
activité accessoire (emploi saisonnier, temps partiel)
rentier/ère
enfant
stage d’orientation
1.2 Nom et adresse de l’employeur à la date de l’accident?
1.3 Horaire de travail? Jours/semaine
1.4 Etes-vous au chômage?
oui
Heures/semaine
non
Activité professionnelle
Date de l’inscription auprès de l’office du placement:
Si oui, touchez-vous des indemnités journalières de l’assurance-chômage ?
oui
non
depuis le
jusqu’au
Où avez-vous travaillé en dernier avant le début du chômage?
1.5 Votre n° de tél. pour questions complémentaires
tél. privé
prof.
2. Déroulement de l’accident
2.1 Date de l’accident
heure
lieu
L’accident s’est-il produit
sur le chemin du travail
au lieu de travail
durant le temps libre
durant le service militaire
dans les 31 jours suivant la fin du rapport de travail (couverture supplémentaire LAA)
2.2 Description exacte de l’accident (bref exposé des faits)
2.3 Y a-t-il responsabilité d’un tiers pour l’accident? (p. les accidents de la circulation: v. Questions complémentaires)
oui
2.4 Nom, adresse et n° de tél. de cette personne
2.5 Nom et adresse de son assurance-responsabilité civile
2.6 Témoins (nom, adresse, n° de tél.)
2.7 Un rapport de police a-t-il été établi?
oui
non
Par quel service officiel?
Suite au verso
non
Avis d'accident
3. Lésions
3.1 Types de lésions (désignation exacte, partie du corps, dents, etc.)
3.2 Médecin /dentiste intervenu en premier recours (adresse exacte)
3.3 Etes-vous en incapacité de travail?
oui
non
Suite des traitements aux soins de:
100% à partir du
/
% à partir du
4. Autres assurances
Par lesquelles des assurances mentionnées ci-après êtes-vous assuré/e contre les accidents et dans quelle mesure (dans le cadre de l’assuranceaccidents obligatoire et/ou en complément)? Veuillez répondre de façon précise aux questions pertinentes. S’il n’existe aucune autre assurance,
marquez d’une croix la case «non» à chaque rubrique.
Assurance
Organisme d’assurance
4.1 Assurance-accidents
obligatoire de l’employeur?
oui
non
4.2 Ass. complémentaire
à l’assurance-accidents obligatoire?
4.3 Assurance-accidents privée?
N° de sinistre:
en conformité à la LAA
oui
non
Nom, agence
De quelle couverture des frais de guérison
disposez-vous?
oui
non
Nom, agence
Police n°
Couverture des frais de guérison?
intégrale
en complément à la caisse-maladie
aucune
Police n°
4.4 Assurance-accidents scolaire?
Couverture d’assurance
Nom
oui
non
Nom, agence
Couverture des frais de guérison?
intégrale
complément à la caisse-maladie
aucune
Police n°
5. Questions complémentaires en cas d’accident de la circulation
Votre véhicule
Véhicule entré en collision avec le vôtre
Nom
Couverture des frais de guérison
5.1 Type de véhicule (p. ex. bicyclette,
vélomoteur, voiture) + marque et modèle
5.2 Détenteur (propriétaire)
Nom, adresse
5.3 Conducteur
Nom, adresse
5.4 N° d'immatriculation
5.5 Assurance-responsabilité civile
Nom
Agence
Police n°:
5.6 Assurance occupants
Qui est inclus ?
oui
non
Détenteur
Conducteur
Passager(s)
Agence
Police n°
intégrale
en complément à la caisse-maladie
aucune
Remarques:
Dans les cas de responsabilité civile, les indemnisations touchées, conventions d’indemnisation et déclarations de renonciation aux
prestations doivent être annoncées à l’assureur du groupe Visana (Visana SA, sana24 SA, vivacare SA, Visana Assurances SA) compétent avant tout paiement ou avant la signature de l’accord correspondant. En cas de violation de cette obligation d’informer, les droits
aux prestations de l’assureur du groupe Visana compétent sont perdus.
L’assureur LAMal est subrogé à la personne assurée à l’égard de tiers responsables pour tout droit résultant du sinistre dès le moment
où l’événement s’est produit et jusqu’à concurrence du montant prescrit dans la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).
Visana Assurances SA ne couvre au titre de l’assurance selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA) que la part du sinistre qui n’est pas
à la charge de tiers responsables. Si Visana Assurances SA a alloué des prestations incombant à des tiers responsables, les droits de la
personne assurée à l’égard de ces tiers passent à Visana Assurances SA jusqu’à concurrence du montant des prestations versées. Le/la
soussigné/e atteste avoir répondu en toute sincérité et de façon complète à toutes les questions et autorise l’assureur à prendre connaissance de tous les documents relatifs à l’accident (p. ex. documents médicaux, dossiers de la SUVA, de l’assurance militaire et de
l’assureur-accidents privé, pièces officielles).
Lieu et date:
Veuillez renvoyer l’avis d’accident complété et signé.
Signature de la personne assurée ou de son représentant légal: