declaration d`accident de travail ou de maladie professionnelle

Direction Santé au travail
DECLARATION D'ACCIDENT
DE TRAVAIL OU DE
MALADIE
PROFESSIONNELLE
Maison des Communes
Cité Administrative – Rue Renoir
CS 40609 – 64006 PAU Cedex
www.cdg-64.fr
tél : 05 59 90 18 29
e-mail : [email protected]
Cette déclaration alimentera la Banque Nationale de Données gérée par le Fonds National de Prévention de la CNRACL.
Elle ne se substitue pas à la déclaration auprès de l'assureur statutaire ou de la sécurité sociale le cas échéant.
CADRE 1 : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA COLLECTIVITÉ
Intitulé de la collectivité :
N° CNRACL :
N°SIRET :
Effectif de la collectivité :
CADRE 2 : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AGENT
□ Madame
NOM d'usage :
Prénom :
□ Monsieur
NOM de famille :
Date de naissance :
Statut de l'agent :
N° de sécurité sociale :
□ Fonctionnaire stagiaire
□ Fonctionnaire titulaire
□ Non titulaire
□ Contrat aidé
Nombre d'heures hebdomadaires de travail :
h
Grade :
Métier :
Date d'entrée dans ce métier :
Latéralité de l'agent :
□ Droitier
TYPE DE DECLARATION
□ Accident de service
□ Gaucher
□ Ambidextre
□ Accident de trajet
□ NC
□ Maladie Professionnelle
Se rendre directement au cadre 10
CADRE 3 : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ACCIDENT
Conséquences :
er
□ Pas d'arrêt de travail
□ Arrêt de travail
□ Décès
Date du 1 jour d'arrêt :
Durée probable de l'arrêt :
Date de l'accident :
Accident signalé le :
Heure de l'accident :
à:
Heures de travail le jour de l'accident : de
h
h
jours
h
par :
à
h
et de
h
à
h
CADRE 4 : CIRCONSTANCES DETAILLEES DE L'ACCIDENT / ARBRE DES CAUSES
TACHE AU MOMENT DE L'ACCIDENT
La tâche effectuée au moment de l’accident est-elle :
□ habituelle
□ nouvelle
□ occasionnelle
□ occasionnelle consécutive à une anomalie (préciser :
L’agent est-il formé à la tâche ?
□ non
□ oui
L'agent travaillait-il seul ou en équipe ?
□ seul □ en équipe (nbre de collègues :
En cas d'accident de trajet : trajet habituel ?
□ oui
□ non (préciser le motif du détour :
)
)
CADRE 5 : TEMOIN(S)
□ oui
□ non
Joindre les déclarations des témoins datées et signées
NOM :
Prénom :
Fonction :
NOM :
Prénom :
Fonction :
□ oui
TIERS EN CAUSE :
NOM :
□ non
Prénom :
Fonction :
CADRE 6 : NATURE DES LESIONS
□
contusion, hématome
□
maux de dos (lumbago, etc.)
□ asphyxie
□
atteinte musculaire (déchirure, etc.)
□
hernie
□ noyade
□
atteinte ostéo-articulaire (entorse,
luxation, etc.)
□
présence de corps étrangers (éclats de
verre, de métal, de bois...)
□ lésions de nature multiple
□
réaction allergique ou inflammatoire
cutanée ou muqueuse (éruption de
boutons, de plaques...)
□
brûlure physique, chimique
□ commotion, perte de connaissance,
malaise
□
électrisation, électrocution
□ piqûre
□
gelure
□ plaie
□
amputation, écrasement
□ morsure
□
intoxication par ingestion, par inhalation,
par voie percutanée (dégagements de
fumées, de vapeurs...)
□ lésion potentiellement infectieuse due au
produit biologique
□
fracture
□
lésions internes
□
lésions nerveuses
□
atteintes sensorielles (troubles de la vue,
trouble auditif...)
□ autres, préciser :
CADRE 7 : SIEGE DES LESIONS
Possibilité de cocher plusieurs cases
CADRE 8 : ELEMENT MATERIEL
□
Pas d'élément matériel
□
Outils à main
□
Chute de plain-pied
□
Appareils à pression
□
Chute de hauteur
□
□
Manutention / manipulation / transport de charge
Appareils ou ustensiles mettant en cause des produits
chauds, fours, étuves
□
Objet en mouvement accidentel
□
□
Utilisation appareil de manutention ou engin de levage
Appareils mettant en œuvre des produits dangereux ou
projections de liquides
□
Amarrage / préhension accessoires de levage
□
Produits chimiques (vapeur, gaz, poussière, …)
□
Engins de terrassement, travaux publics, voirie
□
Electricité
□
Autre véhicule
□
Outils coupants, piquants, tranchants souillés (sang, urine,
produit biologique..)
□
Machines à couper / trancher
□
Sport
□
Machines à bois
□
Violence
□
Machines à meuler / poncer / polir
□
Rayonnements ionisants
□
Outils mécaniques tenus ou guidés à la main
□
Divers (insectes, animaux, végétaux). Préciser :
CADRE 9 : FACTEURS POTENTIELS DE L'ACCIDENT
Main d'œuvre
□
Utilisation inappropriée de matériel
□
Non port des EPI ou EPC
□
Posture de travail / manutention
□
Non respect des procédures ou instructions
□
Accident causé par un tiers
□
Autre facteur de type individuel
Matière
□
□
Machine / Matériel
□
Inadaptation des machines, outils, notices
□
Outils inadaptés
□
Etat du matériel
□
Protection inexistante
□
Protection défectueuse
Management :
□
Formation ou apprentissage insuffisant
□
Contrainte de temps
□
Interférence équipes de travail (coactivité)
Défaillance matériau utilisé
Incompatibilité entre produits chimiques
Milieu / Environnement
□
Etat / nature du sol
□
Conditions climatiques
□
Nuisances physiques (bruit, vibrations, chaleur…)
□
Nuisances chimiques (produits corrosifs, toxiques…)
□
Chute, projection de matière ou matériel
□
Encombrement, exiguïté des locaux
□
Accès au poste de travail
□
Stockage inapproprié de matériel / matériaux
□
Signalisation de chantier mobile absent, défectueux,
inadapté
□
Travail en hauteur
□
Travail isolé
Méthode / organisation
□
Mauvaise coordination des actions
□
Manque de préparation de l'activité
□
Mode opératoire inapproprié
□
Incident de manœuvre
□
Non application ou application incomplète de procédure,
consignes
□
Défaut de communication entre individus et équipes
Divers
□
□
Se rendre au cadre 11
Autres facteurs
Non analysé
CADRE 10 : CONSEQUENCES DE LA MALADIE PROFESSIONNELLE
Conséquences :
□ Arrêt de travail
□ Décès
□ Hospitalisation
□ Autre :
Durée de l'arrêt initial :
Date de début de l'exposition :
Date de départ de l'arrêt de travail :
Certificat final (date de reprise) :
Durée de l'hospitalisation :
Numéro(s) de tableau des Maladies Professionnelles :
AMBIANCE(S) DE TRAVAIL SUSCEPTIBLE(S) D'ETRE A L'ORIGINE DE LA MALADIE
□
Rayonnement et/ou radiation
□
Produits dangereux (toxique, irritant, nocif, …)
□
Travail pénible (manutentions fréquentes, lourdes
et/ou répétitives, et/ou prolongées)
□
□
Poussières diverses (poussière de bois, silice, plomb, amiante, …)
□
Effort intense
Ambiance bruyante
□
□
Mauvaise posture au poste de travail
Produits biologiques (sang, eaux usées, …)
□
Agent infectieux
□
Autre(s) :
CADRE 11 : DECISION ADMINISTRATIVE EN CAS D'ACCIDENT OU MALADIE PROFESSIONNELLE
Décision de l'autorité territoriale sur l'imputabilité au service :
□ Imputable
□ Non imputable *
* La saisine de la Commission de Réforme est obligatoire lorsque la décision d'imputabilité est défavorable au fonctionnaire
Demande d'une expertise (le cas échéant) ?
□ Oui
□ Non
Saisine de la commission de réforme (le cas échéant) ?
□ Oui
□ Non
Suite à l'accident de service/travail ou à la maladie professionnelle, avez-vous pris des mesures de prévention?
□ Oui
□ Non
Si des mesures de prévention ont été prises, précisez lesquelles :
Permettez-vous une analyse d'accident par le CT/CHSCT ?
□ Oui
□ Non
SUIVI ADMINISTRATIF
Certificat final :
Aménagement de poste :
Reclassement :
Date de reprise :
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
IDENTITE DE LA PERSONNE AYANT REMPLI LA DECLARATION :
NOM :
N° direct :
Prénom :
ou n°poste :
Fait à
Fonction :
E-Mail :
, le
Cachet et signature de l'autorité territoriale