first alert™ employee absence form
Transcription
first alert™ employee absence form
FIRST ALERT™ EMPLOYEE ABSENCE FORM SECTION 1 Employee information Employee name Certificate No. Address Group Policy No. Telephone No. (H) Date last worked Date of birth Sex ❏M ❏F Current occupation and title First date unable to work Employee’s salary What part of your duties are you unable to perform? Are you receiving benefits from WSIB/WCB/EI/salary continuance/other insurance benefits? Amount Start date End date What is your training; education; and experience? When will you be returning to work? Any part-time work done? Medical information Diagnosis Accident/Sickness Name of physician(s) Address Telephone List all dates of consultation with your physician(s) What treatment was discussed and/or medications prescribed? SECTION 2 Employer information Name of employer Is this a WSIB/WCB claim? Policy No. Billing unit Class Can you accommodate modified work or part-time work? Do you have any performance issues with your employee? Additional information that will help in assessing the situation Date (MM/DD/YYYY) Signature of Employer Name of Employer (Print) Telephone No. RBC Insurance Customer Care Centre 30 Adelaide Street East, Suite 500, Toronto, ON M5C 3H3 416-643-4700 1-877-519-9501 14093B (05/04) Fax 1-800-714-8861 ™Trademark of Royal Bank of Canada. RBC Insurance is a registered trademark of Royal Bank of Canada. Used under license. PREMIÈRE PARTIE 1 ALERTEMC - FICHE D’ABSENCE DE L’EMPLOYÉ Renseignements sur l’employé Nom de l’employé No de certificat Adresse No de police collective No de téléphone (rés.) Dernier jour de travail Date de naissance Sexe ❏H ❏F Poste actuel et titre Incapable de travailler depuis Salaire de l’employé Quelles tâches êtes-vous incapable d’accomplir? Recevez-vous des prestations de la CSST/de l’A-E/d’assurance-salaire? Montant Début de l’indemnisation Fin de l’indemnisation Quelle est votre formation, votre éducation et votre expérience? Quand retournerez-vous au travail? Êtes-vous retourné au travail à temps partiel? Renseignements médicaux Diagnostic Accident/Maladie Nom(s) du(des) médecin(s) No de téléphone Adresse Date(s) de consultation avec votre(vos) médecin(s) Quels sont les traitements envisagés/médicaments prescrits? PARTIE 2 Renseignements sur l’employeur Nom de l’employeur S’agit-il d’un accident de travail/d’une maladie professionnelle? No de police Unité de facturation Catégorie Pouvez-vous modifier les fonctions de l’employé, ou lui offrir un poste à temps partiel? L’employé présente-t-il des problèmes de rendement? Tout autre renseignement pouvant de nous aider à mieux évaluer la situation Date (JJ/MM/AAAA) Signature de l’employeur Nom de l’employeur (en lettres moulées) No de téléphone Centre de services aux assurés RBC Assurances 30, rue Adelaide Est, bureau 500, Toronto (Ontario) M5C 3H3 416-643-4700 1-877-519-9501 mc Fax 1-800-714-8861 Marque de commerce de la Banque Royale du Canada. RBC Assurances est une marque déposée de la Banque Royale du Canada. Utilisées sous licence.