Demande de visa2 - Consulat du Bénin à Marseille

République du Bénin
AMBASSADE À PARIS
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SERVICE
DES AFFAIRES CONSULAIRES
Pour une 1ère
demande
21, RUE GRIGNAN
13006 MARSEILLE
TÉLÉPHONE : 04 91 54 05 00
TÉLÉCOPIE : 04 91 54 11 55
[email protected]
DEMANDE DE VISA
PIÈCES À FOURNIR : Ordre de mission ou Invitation - Billet d’avion ou Attestation de voyage - Réservation d’hôtel ou Attestation d’hébergement - 1 Photo récente.
Nom ……..……………………………….……………………………………………….. Nom de jeune fille………….…..………………………………….……………….……..
(Surname)
(Maiden name)
Prénoms……………………….……………………… Teint ......................... Taille............................. Yeux....................Cheveux…………………....
(First name)
(Complexion)
(Zise)
(Colors of Eyes)
(Color of hair)
Date de naissance :…………/…………./…………….. Lieu de naissance :…………………………………………………….…………….……... Sexe :…….………
(Date of birth)
(Place of birth)
Nationalité :…………………..……………….....…………
N° Passeport :…………………………………….……………… Date de délivrance :……..…./….……/…….… Date d’expiration :…………/………../…………...
(Number of passeport)
(Date of issue)
(At the end of validity)
Autorité ayant délivré le passeport :…………………….…………………………………..… Lieu de délivrance :…………………………………………….…………
(Authority having delivered the passeport)
(Place of issue)
Domicile en France :…………………………………..…………………………………………………………………………………………..……………………………………
(Place of residence in France)
Code Postal :………………….….…. Ville :………………….……………..…….………………………... Tél :…………………….…...………….
(Postal Code)
(City)
(Phone number)
Adresse email :______________________________________________________
Profession :…………………………………………………………………………..………… Employeur : ………………………………………………………..……………….
(Profession)
(Employer)
Adresse professionnelle :……………………………………………………………………………...……………………………………………………………………….…………
(Professional adress)
Code Postal :………………….….…. Ville :………………….……………..…….………………………... Tél :…………………….…...………….
(Postal Code)
(City)
(Phone number)
Motif du séjour : ………………………………………………………………………………………………Durée du séjour : …………………..…………………jours
(Duration of stay)
(Motive of stay)
(days)
Point d’entrée sur le territoire :………………………………………………………..………………… Date d’embarquement
(of entered on the territory)
(Date of arrival)
Adresse au Bénin : …………………………………………………………………………………………Nombre d’entrées :
(Adress in Benin)
(Number of entries)
………………………………………………………………………………………………
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements portés sur la
présente fiche.
(I give evidence on the honor of the exactness of the
information concerned the present form)
NB : le changement de la date d’embarquement
APRES délivrance du visa implique la reprise dudit
visa pour un coût supplémentaire de 20 €.
Date de la demande : ……………/……..……./……….…….
Signature :
(Date the demand)
(Signature)
CADRE RESERVÉ À L’ADMINISTRATION
Accord :
TYPE DE PASSEPORT
Refus :
Ordinaire
Demande suspendue :
Diplomatique/Service
Observations :………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..