Conditions générales Santé - Humanis – Accords de branche

Conditions générales
Santé
Edition novembre 2013
Convention collective nationale des entreprises du Tourisme
Social et Familial - Brochure JO 3151 - Accord du 5 juin 2006
Garanties Frais de santé - Référencées CG-sante TSF - août 2013
Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
PReambule
Par Accord du 5 juin 2006, les partenaires sociaux ont mis en place un régime de
prévoyance collectif et ce au bénéfice du personnel salarié cadre et non cadre de
l’ensemble des entreprises entrant dans le champ d’application de la Convention
Collective Nationale du Tourisme Social et Familial ; ce dernier a été amélioré
successivement par voie d’avenants.
Dans le cadre de la mutualisation et pour faciliter une bonne diffusion et application des garanties, Humanis Prévoyance et les mutuelles ADREA, APREVA, EOVI,
HARMONIE MUTUELLE ET OCIANE ont été désignés comme assureurs du régime
frais de santé.
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Référencées CG-sante TSF - août 2013
Sommaire
PReambule. ..................................................................................................................... 2
TITRE I - DISPOSITIONS communes......................................................................... 5
Article 1 I Objet et champ d’application des conditions générales.....................................................................................5
Article 2 I Intervenants .. .................................................................................................................................................................5
Article 3 I Date d’effet et modification des Conditions Générales......................................................................................5
Article 4 I Obligations des entreprises Adhérentes. . ...............................................................................................................5
Article 5 I Participant.......................................................................................................................................................................6
Article 6 I Droits à garanties..........................................................................................................................................................6
Article 7 I Assiette de Cotisations................................................................................................................................................6
Article 8 I Exonération des cotisations.. ......................................................................................................................................6
Article 9 I Frais de gestion.. ............................................................................................................................................................6
Article 10 I Paiement des cotisations. . ........................................................................................................................................6
Article 11 I Bénéficiaires.. ...............................................................................................................................................................7
Article 12 I Conditions de suspension des garanties..............................................................................................................7
Article 13 I Dispositions particulières concernant le maintien de la garantie frais de santé en cas
de rupture du contrat de travail. . ........................................................................................................................................................8
Article 14 I Prescription.. .................................................................................................................................................................9
Article 15 I Formalités de règlement des prestations............................................................................................................9
Article 16 I Délais et modalités de règlement des prestations............................................................................................9
Article 17 I Fausse déclaration. . ....................................................................................................................................................9
Article 18 I Subrogation..................................................................................................................................................................9
Article 19 I Information de la Commission Paritaire de Gestion de la prévoyance, des entreprises
Adhérentes et des Participants..........................................................................................................................................................9
Article 20 I Contrôle des organismes assureurs et gestionnaires.................................................................................... 10
Article 21 I Organisme de contrôle des assurances / informatique et liberté. . ............................................................. 10
Article 22 I Réclamations – Règlement des litiges .. ............................................................................................................ 10
TITRE II - GARANTIES FRAIS DE SANTE................................................................. 11
Article 23 I Contrat Responsable .............................................................................................................................................. 11
Article 24 I Les garanties .. .......................................................................................................................................................... 11
Article 25 I Déclaration de sinistre et formalités ................................................................................................................. 15
ANNEXE 1 I REPARTITION GEOGRAPHIQUE............................................................................................................................ 15
ANNEXE 2 I COTISATIONS............................................................................................................................................................ 15
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Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
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Référencées CG-sante TSF - août 2013
TITRE I
DISPOSITIONS communes
Article 1 I Objet et champ d’application des conditions
générales
Article 3
Générales
Les présentes conditions générales ont pour objet de définir les modalités d’adhésion des entreprises relevant du champ d’application de la
Convention Collective Nationale du Tourisme Social et Familial, les modalités d’affiliation de leur personnel salarié cadre et non cadre, ainsi que les
conditions de garanties de Frais de Santé définies par l’Accord du 5 juin
2006 et ses avenants.
Les présentes Conditions Générales prennent effet au 1er juillet 2013 et
se substituent à compter de cette date aux Conditions Générales précédemment en vigueur.
En cas de modification de l’Accord du 5 juin 2006 et de ses avenants
entraînant une modification des engagements prévus dans le cadre des
présentes Conditions Générales, il pourra être procédé à leur révision,
après accord des organismes assureurs.
Lors de la réalisation des risques garantis, les prestations sont versées par
les organismes assureurs et gestionnaires selon les modalités définies par
les présentes Conditions Générales.
Article 2 I Intervenants
Les organismes assureurs sont :
■■
Humanis Prévoyance Institution de prévoyance relevant du Code de la
Sécurité sociale ;
■■
Les mutuelles ADREA, APREVA, EOVI, HARMONIE MUTUELLE et OCIANE.
■■
Ces mutuelles confient la coordination du dispositif et l’interlocution à
MUTEX, entreprise régie par le Code des assurances.
Le régime collectif « Frais de santé », régi d’une part par le Code de la
mutualité, et d’autre part, par le Code de la Sécurité sociale, est composé
de deux parties indissociables :
■■
des présentes Conditions Générales définissant les obligations de
l’Adhérent et des Organismes Assureurs ainsi que l’ensemble des garanties. Des conditions particulières complètent les conditions générales
pour les entreprises adhérentes à une mutuelle.
et
■■
du bulletin d’adhésion précisant la date de prise d’effet de l’adhésion.
L’Adhérent est l’entreprise signataire du bulletin d’adhésion lié aux
présentes Conditions Générales, qui relève du champ d’application de la
Convention Collective Nationale des Entreprises du Tourisme Social et
Familial.
Les Participants sont les salariés inscrits à l’effectif de l’Adhérent,
affiliés au régime général ou Alsace Moselle de la Sécurité sociale,
présents au travail ou en arrêt de travail pour cause de maladie,
accident, maternité, ou en invalidité à la date d’effet mentionnée au
bulletin d’adhésion et définis l’article 5 - Participants des présentes
Conditions Générales.
I Date d’effet et modification des Conditions
En cas d’évolutions réglementaires ou législatives modifiant les obligations mises à la charge des organismes assureurs, le montant des
prestations complémentaires versées au titre des présentes Conditions
Générales sera maintenu.
Article 4 I Obligations des entreprises Adhérentes
Adhésion des Entreprises
L’entreprise est tenue d’adhérer auprès de l’un des deux organismes
assureurs du régime en fonction de sa situation géographique, telle que
figurant à l’annexe 1 des présentes Conditions Générales.
Afin de formaliser son adhésion, l’entreprise devra retourner à l’organisme
assureur concerné, le bulletin d’adhésion dûment rempli, daté et signé.
L’adhésion est acquise à l’entreprise à la date d’effet indiquée au Bulletin d’adhésion, par retour du document contractuel signé par l’organisme assureur.
Affiliation des salariés
L’Adhérent devra obligatoirement affilier l’ensemble de ses salariés, sous
contrat de travail à la date d’effet de l’adhésion ainsi que ceux embauchés
ultérieurement, dès lors qu’ils appartiennent aux catégories définies à
l’article 5 - Participants des présentes Conditions Générales.
Chaque Participant bénéficiera alors des garanties définies au Titre II.
Frais de Santé des présentes Conditions Générales.
A cet effet, l’Adhérent devra fournir un état récapitulatif complet du personnel concerné, en distinguant les Participants en activité sur l’exercice
de ceux en arrêt de travail ou en congé maternité. Cet état comprendra
entre autre, pour chacun des Participants, le numéro de Sécurité sociale,
les noms, prénoms, le sexe, la date de naissance, la situation de famille, le
salaire annuel brut ainsi que la date d’embauche.
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Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
Article 5 I Participant
Sont obligatoirement affiliés au régime collectif « Frais de Santé »,
l’ensemble des salariés cadres et non cadres de l’entreprise adhérente
tels que définis à l’article 3 de l’Accord du 5 juin 2006 dans les conditions
suivantes :
■■
■■
à la date à laquelle Humanis Prévoyance et les mutuelles précitées cessent d’être désignés comme organismes assureurs
du régime prévu par l’accord du 5 juin 2006 et des avenants s’y
rapportant,
au décès du Participant.
Article 7 I Assiette de Cotisations
Salariés non cadres (personnel ne répondant pas aux définitions des
articles 4, 4 bis de la Convention collective nationale AGIRC de 1947 et
de l’article 36 de l’annexe I de cette même convention) justifiant de 6
mois d’ancienneté dans l’entreprise, appréciée sur une période de 24
mois consécutifs ;
Est soumis à cotisations le salaire brut total soumis à charges sociales et
déclaré à l’URSSAF y compris les éléments de rémunération à périodicité
plus longue que le mois.
Pour la détermination de l’ancienneté dans l’entreprise, il y a lieu de comptabiliser les périodes de travail effectives et, les congés et absences mentionnés à l’article 38 de la Convention Collective du Tourisme Social et Familial
L’assiette de calcul des cotisations est fixée par référence au salaire
annuel brut déclaré par l’Adhérent à l’URSSAF, dans la limite des tranches
A et B définies comme suit :
Les salariés non cadres n’ayant pas l’ancienneté requise ci-dessus,
peuvent demander à bénéficier des garanties du régime collectif « Frais
de Santé » dès leur embauche moyennant le paiement de la cotisation
totale correspondante (part patronale et salariale), dans le cadre d’une
adhésion facultative. Dans ce cas, l’entreprise est tenue de précompter les cotisations des salariés concernés sur leurs bulletins de paie,
étant précisé que ces cotisations relevant d’une adhésion facultative
ne peuvent pas être déduites du salaire brut pour l’établissement du
salaire net imposable ;
■■
■■
Salariés cadres (personnel répondant aux définitions des articles 4, 4
bis de la Convention collective nationale AGIRC de 1947 et de l’article 36
de l’annexe I de cette même convention) sans condition d’ancienneté.
Article 6 I Droits à garanties
■■
Tranche A : partie du salaire annuel brut limitée au plafond annuel de la
Sécurité sociale,
■■
Tranche B : partie du salaire annuel brut comprise entre le plafond de la
tranche A et 4 fois ce plafond.
Article 8 I Exonération des cotisations
La cotisation (part patronale et part salariale) relative aux garanties
souscrites, n’est plus due au titre des assurés qui, à la date d’échéance de
celle-ci, sont indemnisés par l’organisme assureur et gestionnaire au titre
du régime de prévoyance suite à une incapacité de travail, une invalidité
ou une incapacité permanente professionnelle.
L’exonération des cotisations cesse en cas de reprise du travail à temps
partiel ou complet du Participant, la cotisation étant alors due sur la base
du salaire versé par l’Adhérent.
Pour ouvrir droit aux garanties,
■■
l’Adhérent doit avoir effectué préalablement la déclaration du Participant à l’organisme assureur et gestionnaire,
■■
le régime doit toujours être en vigueur chez l’Adhérent,
■■
le Participant doit répondre à la définition de l’article 5. Participant des
présentes Conditions Générales,
■■
le Participant doit toujours faire partie de l’effectif de l’entreprise
Adhérente lors de la première déclaration de l’évènement donnant lieu à
indemnisation pendant la période de couverture.
Le droit à garanties cesse :
■■
■■
■■
■■
■■
à la date de rupture du contrat de travail du Participant (correspondant au terme de la période de préavis effectué ou non),
à la date d’effet de la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale
du Participant sauf cas de cumul-emploi retraite prévu par la législation en vigueur,
à la date de résiliation de l’Adhésion de l’entreprise suite à cessation
d’activité ou disparition de l’entreprise,
à la date de radiation de l’entreprise Adhérente qui n’applique plus la
Convention Collective Nationale des entreprises du Tourisme Social
et Familial,
à la date d’effet de la dénonciation du régime de prévoyance prévu
par l’accord du 5 juin 2006 et de ses avenants s’y rapportant et ce au
plus tard à la fin de la période de survie du régime,
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Référencées CG-sante TSF - août 2013
Article 9 I Frais de gestion
Les frais de gestion sont prélevés par les organismes assureurs sur les
cotisations brutes et s’élèvent à 9 %.
Les frais de gestion comprennent :
■■
tous les frais de conception, réalisation et communication des documents à l’usage des membres signataires de l’Accord, des Adhérents, des
Participants, des bénéficiaires et de la Commission paritaire de gestion.
■■
tous les frais de gestion des garanties prévues par l’Accord.
Article 10 I Paiement des cotisations
La cotisation annuelle est payable par l’Adhérent trimestriellement à
terme échu.
Le paiement doit être effectué dans les dix premiers jours du trimestre
civil suivant celui au titre duquel les cotisations sont dues.
Chaque règlement doit être accompagné de la déclaration de l’effectif des
Participants et des éléments correspondant à la base de calcul des cotisations pour cette même période.
Les versements sont opérés par chèque ou par virement.
–– De poursuivre des études dans un établissement d’enseignement
L’Adhérent est seul responsable du paiement de la totalité des cotisations,
y compris les parts salariales précomptées sur les salaires des Participants.
A défaut de paiement des cotisations dans les 10 jours suivant leur
échéance, l’organisme assureur et gestionnaire envoie à l’Adhérent une
lettre de mise en demeure en recommandée avec avis de réception. Le cas
échéant, l’organisme assureur et gestionnaire peut engager une procédure
de recouvrement des cotisations dans le cadre d’une action contentieuse
à l’encontre de l’Adhérent défaillant toujours redevable de la cotisation
envers l’organisme assureur et gestionnaire.
––
––
Déclaration annuelle des salaires et régularisations
––
Avant le 10 janvier de chaque année au moment du règlement du solde de
cotisation du quatrième trimestre, l’Adhérent joint à l’appui de son règlement à l’organisme assureur et gestionnaire, l’état nominatif annuel des
salaires de l’exercice précédent.
A défaut, l’Adhérent pourra être mis en demeure de fournir cet état sous
quinzaine.
Toutes les règles contractuelles et légales relatives au paiement des
cotisations, notamment celles décrites au présent article des présentes
Conditions Générales, sont applicables à l’apurement des comptes.
––
secondaire, supérieur ou professionnel, dans le cadre d’un contrat
de professionnalisation ou encore dans le cadre d’une inscription au
centre national d’enseignement à distance (CNED),
D’être en apprentissage,
De poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans
le cadre d’un contrat d’aide à l’insertion professionnelle des jeunes
associant d’une part des enseignements généraux professionnels
et technologiques dispensés pendant le temps de travail, et d’autre
part l’acquisition d’un savoir-faire par l’exercice en entreprise d’une ou
plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements
reçus,
D’être préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré :
inscrits auprès du régime d’assurance chômage comme demandeurs
d’emploi, ou stagiaires de la formation professionnelle,
D’être employés dans un établissement et service d’aide par le travail
(Esat) ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés.
Par assimilation sont considérés comme à charge, les enfants à naître
et nés viables, et les enfants recueillis, c’est-à-dire ceux de l’ex-conjoint
éventuel, du conjoint ou du (de la) concubin (e) ou du partenaire lié par
un PACS de l’assuré qui ont vécu au foyer jusqu’au moment du décès et si
l’autre parent n’est pas tenu au versement d’une pension alimentaire. »
L’Adhérent doit mettre à disposition de l’organisme assureur toutes les
informations nécessaires pour vérifier l’exactitude de ses déclarations.
Article 12 I Conditions de suspension des garanties
12.1. Suspension du contrat de travail indemnisée
Article 11 I Bénéficiaires
Les Participants tels que définis à l’article 5. Participant des présentes
Conditions Générales bénéficient obligatoirement du régime, de même
que leur famille qui comprend le conjoint et les enfants tels que définis
ci-dessous.
11.1 Conjoint
Est considéré comme conjoint :
En cas de suspension du contrat de travail du Participant donnant
lieu à indemnisation (que ce soit sous la forme d’un maintien total ou
partiel de rémunération par l’employeur (salaire ou rémunération de
remplacement) ou sous la forme de versement d’indemnités journalières
complémentaires directement par l’employeur ou pour son compte par
l’intermédiaire d’un tiers), les garanties du présent régime sont maintenues, pendant toute la durée de suspension du contrat de travail, au
bénéfice du Participant.
Dans ce cas, la participation patronale et la part salariale afférentes aux
cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que
celles en vigueur pour les salariés actifs.
■■
le conjoint du Participant légalement marié, non séparé de corps judiciairement à la date de l’événement donnant lieu à prestation,
■■
le concubin du Participant, sous réserve que le concubin et le participant
soient tous les deux célibataires, veufs ou séparés de corps judiciairement, et qu’il soit prouvé une période d’un an de vie commune et que le
domicile fiscal des deux concubins soit le même,
12.2. Cas spécifiques de suspension du contrat de travail ne donnant
pas lieu à indemnisation
le partenaire lié au Participant par un Pacte Civil de Solidarité (PACS)
depuis plus d’un an.
Le bénéfice du présent régime est suspendu de plein droit en cas de
suspension du contrat de travail du Participant ne donnant lieu à aucune
indemnisation, dans les cas suivants :
■■
La condition de durée d’un an dans les deux cas précités est supprimée
lorsqu’un ou plusieurs enfants sont nés de cette union et répondent à la
définition donnée à l’article 11.2 des présentes Conditions Générales, ou
lorsque le fait générateur de la prestation est d’origine accidentelle.
11.2 Enfants à charge
Sont considérés à charge du participant, indépendamment de la position
fiscale, les enfants de l’assuré et de son conjoint (ou concubin ou partenaire lié par un PACS), qu’ils soient légitimes, naturels, adoptifs, reconnus
ou recueillis :
■■
Jusqu’à leur 21ème anniversaire, sans condition,
■■
Jusqu’à leur 26ème anniversaire, et sous condition soit :
12.2.1. Suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à indemnisation
■■
congé sabbatique,
■■
congé pour création d’entreprise,
■■
congé parental d’éducation,
■■
journée d’appel pour la défense et citoyenneté, périodes d’exercices
militaires, de mobilisation ou de captivité,
■■ congé de formation,
et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas
de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation que ce soit sous la forme d’un maintien de rémunération totale ou
partielle (salaire ou rémunération de remplacement) ou d’indemnités journalières complémentaires versées directement par l’employeur ou pour
son compte par l’intermédiaire d’un tiers.
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Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
La suspension intervient à la date de la cessation de l’activité professionnelle et s’achève dès la reprise effective du travail par le Participant,
sous réserve que l’organisme assureur et gestionnaire en soit informé
dans un délai de trois mois suivant la reprise. A défaut, la garantie ne
prendra effet qu’à compter de la réception par l’organisme assureur de
la déclaration de l’Adhérent.
12.2.2. Effets de la suspension de la garantie
Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n’est
due au titre de l’intéressé et les frais médicaux et chirurgicaux survenant
durant cette période ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du
présent régime collectif « Frais de Santé » (la date de survenance retenue
étant la date de soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale).
12.2.3. Maintien à titre individuel et facultatif
Toutefois, les garanties du présent régime sont proposées, à titre facultatif, aux salariés dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de
rémunération tel que défini à l’Article 12.2.1. Suspension du contrat de
travail ne donnant pas lieu à indemnisation des présentes Conditions
Générales, sous réserve du versement de la cotisation correspondante.
La demande de maintien doit être faite par l’employeur et par écrit auprès
de l’organisme assureur et gestionnaire au plus tard dans le mois suivant
la date de début de suspension du contrat de travail.
a) Prise d’effet des garanties
Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour de la suspension
du contrat de travail et au plus tard le premier jour du mois suivant la
demande.
b) Cessation des garanties
Les garanties cessent au plus tard :
■■
■■
■■
■■
La cotisation est à la charge intégrale du salarié.
d) Modalités de paiement et défaut de paiement des cotisations
A défaut de paiement d’une seule des cotisations due, dans les dix jours
de son échéance, les garanties peuvent être suspendues trente jours
après l’envoi d’une mise en demeure adressée par l’organisme assureur,
par lettre recommandée avec avis de réception, à l’Adhérent.
A défaut de paiement des cotisations dues après l’expiration d’un délai de quarante jours à compter de l’envoi de la mise en demeure, le cachet de la Poste
faisant foi, l’organisme assureur pourra résilier le contrat, sans préjudice de la
faculté de poursuivre en justice le recouvrement des sommes qui lui sont dues.
L’INSTITUTION se réserve le droit d’informer directement les PARTICIPANTS
de la défaillance de l’ADHERENT.
Article 13 I Dispositions particulières concernant le
maintien de la garantie frais de santé en cas de rupture
du contrat de travail
En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
peuvent bénéficier du maintien des garanties, sans condition de période
probatoire ni d’examen ou de questionnaires médicaux :
■■
les anciens salariés, bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite, sans condition de durée, sous réserve
que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la
rupture de leur contrat de travail,
■■
les anciens salariés privés d’emploi bénéficiaires d’un revenu de remplacement, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les
six mois suivant la rupture de leur contrat de travail,
■■
les personnes garanties du chef du membre Participant décédé, pendant
une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que
les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès
du Participant.
à la date de fin de la suspension du contrat de travail du salarié,
à l’issue de la procédure en cas de non-paiement des cotisations
telle que prévue au paragraphe d) Modalités de paiement et défaut
de paiement des cotisations ci-après,
à la date de dénonciation de l’adhésion individuelle par le salarié
concerné, par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée
au moins deux mois avant l’échéance annuelle,
à la date de liquidation des pensions de retraite de la Sécurité
sociale, sauf cas de cumul emploi retraite prévu par la législation en
vigueur,
13.1. Prise d’effet des garanties
Sous réserve du respect des délais de formulation des demandes de
maintien exposées ci-avant, les garanties prennent effet le lendemain de
la demande et au plus tôt le lendemain de la rupture du contrat de travail
ou du décès du Participant.
13.2. Modalités du paiement des cotisations
Elles sont recouvrées auprès du participant, selon les conditions définies
sur le Bulletin Individuel d’Adhésion.
■■
en cas de résiliation de l’adhésion de l’entreprise,
■■
à la date de rupture du contrat de travail sous réserve,
13.3. Défaut de paiement des cotisations
■■
et en tout état de cause, à la date du décès du salarié.
A défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans
les 10 jours de son échéance, le Participant qui ne paie pas sa cotisation
peut-être radié.
La radiation ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à
compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut
être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes
doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, le Participant est informé qu’à l’expiration du
délai précité, le défaut de paiement est susceptible d’entraîner sa radiation. La radiation ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des
prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le membre Participant.
Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont le fait générateur c’est à
dire la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale
est antérieur à la date d’effet de la résiliation pourront donner lieu à
prise en charge.
Les garanties et prestations sont identiques à celles des actifs.
c) Cotisations
Les salariés en suspension de contrat de travail verront leur cotisation
appelée sur les mêmes bases que celles des salariés actifs.
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Référencées CG-sante TSF - août 2013
13.4. Cessation des garanties :
Le maintien de garanties cesse pour chaque Participant :
■■
en cas de défaut de paiement des cotisations tel que prévu au paragraphe 13.3. Défaut du paiement des cotisations ci-dessus,
■■
à la date de dénonciation de l’adhésion individuelle par le Participant,
opérée par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au
moins deux mois avant la fin de l’année civile. La dénonciation de l’adhésion est définitive tant pour le Participant que pour ses ayants droit.
■■
et en tout état de cause, en cas de résiliation du contrat.
Seuls les frais médicaux dont le fait générateur c’est à dire la date de
soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale, sont antérieurs à
la date d’effet de la résiliation pourront donner lieu à prise en charge.
Article 14 I Prescription
la constitution complète du dossier et après réception des pièces justificatives nécessaires au règlement du dossier hors flux Noémie.
Les règlements parviendront, par virement au Participant.
Article 17 I Fausse déclaration
Conformément à l’article L. 932-7 du Code de la Sécurité Sociale, en cas
de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de l’entreprise ou d’un
participant susceptible de changer l’objet du risque ou d’en diminuer l’opinion pour l’organisme assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé
par l’entreprise ou par un participant a été sans influence sur la réalisation
du risque, le contrat est annulé de plein droit.
Les cotisations demeurent acquises à l’organisme assureur et les prestations versées feront l’objet d’un remboursement par le participant.
Toute action dérivant du contrat est prescrite par deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse
ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’organisme assureur en a eu
connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés
en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.
Lorsque l’action de l’Adhérent, du Participant, du bénéficiaire, ou de l’ayant
droit contre l’organisme assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai
de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en
justice contre l’Adhérent, le Participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit ou
a été indemnisé par celui-ci.
Article 15 I Formalités de règlement des prestations
Les prestations sont traitées :
■■
par échange NOEMIE (télétransmission) sauf opposition écrite du Participant,
■■
sur présentation du décompte établi par la Sécurité sociale :
Elles doivent être accompagnées des pièces et des justificatifs originaux (note d’honoraires, facture originale détaillée établie sur papier
à entête du praticien ou de l’établissement revêtue de sa signature et
portant mention des noms, prénoms du Participant et, le cas échéant, de
l’ayant droit ; décomptes originaux des règlements du régime obligatoire
de la Sécurité sociale ou du régime Alsace-Moselle; pour les actes ou
frais non pris en charge pas la Sécurité sociale, le membre Participant
devra adresser à l’organisme assureur les originaux des factures et
notes d’honoraires acquittés).
Lors de l’affiliation, le Participant fournit un Relevé d’Identité Bancaire
ou de Caisse d’épargne.
Ces pièces sont conservées par l’organisme assureur qui est en droit de
réclamer toute pièce justificative complémentaire.
Article 16
prestations
I
Délais et modalités de règlement des
Les prestations garanties sont servies dans un délai maximum de 48
heures en échange NOEMIE ou dans un délai maximum de 8 jours suivant
Article 18 I Subrogation
Les organismes assureurs sont subrogés de plein droit aux victimes d’un
accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des
dépenses supportées.
Article 19 I Information de la Commission Paritaire de
Gestion de la prévoyance, des entreprises Adhérentes et
des Participants
19.1. Information de la Commission Paritaire de Gestion et des entreprises Adhérentes
L’organisme assureur fournira chaque année à la Commission paritaire de
gestion de la prévoyance un rapport d’information sur les comptes des
résultats globaux du régime au plus tard le 30 juin de l’année suivante.
19.2. Information des Participants
L’organisme assureur réalisera une notice d’information adressée aux
entreprises adhérentes, à charge pour ces dernières de la remettre à
chacun des Participants concernés, conformément aux dispositions de
l’article 12 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
Cette notice définira :
■■
les garanties souscrites et leurs modalités d’entrée en vigueur,
■■
les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque,
■■
le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances, des exclusions et des limitations de garanties, ainsi que les délais de prescription.
■■
les obligations pesant sur les entreprises adhérentes et les Participants,
telles qu’elles sont prévues par l’Accord.
Conformément à l’article 12 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989
précité, lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations
des Participants, l’Adhérent est tenu d’informer chaque Participant en
lui remettant une nouvelle notice établie à cet effet en par l’organisme
assureur.
La preuve de la remise de la notice au Participant et de l’information relative aux modifications contractuelles incombe à l’Adhérent.
9
Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
Article 20 I Contrôle des organismes assureurs et
gestionnaires
L’Adhérent tient à la disposition de l’organisme assureur toutes pièces
comptables de nature à justifier les éléments servant de base tant au
calcul des cotisations qu’au calcul des prestations.
Article 21 I Organisme de contrôle des assurances /
informatique et liberté
L’organisme de contrôle des organismes assureurs est l’Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution située au 61 rue Taitbout – 75436
PARIS Cedex 09.
Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés complétée par la loi
n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, vous
pouvez demander communication et rectification de toute information
vous concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de l’organisme
assureur. Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en vous
adressant à l’organisme assureur ayant recueilli votre adhésion.
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d’un
dossier administratif sont destinées à mettre en œuvre les garanties auxquelles vous pouvez prétendre.
Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires sollicités
dans l’organisation de la gestion des prestations ainsi qu’à l’organisme
assureur. Par la signature du bulletin d’affiliation, vous acceptez expressément que les données vous concernant leur soient transmises.
10 Référencées CG-sante TSF - août 2013
Article 22 I Réclamations – Règlement des litiges
Toutes les réclamations d’un participant et d’un adhérent relatives à l’exécution du contrat devront être envoyées à l’organisme assureur.
Si un désaccord persistait après la réponse donnée par l’organisme assureur et après épuisement des procédures internes de réclamations, les
adhérents, les participants, bénéficiaires et ayants droit pourront s’adresser au médiateur du CTIP pour Humanis Prévoyance relevant du Code de
la Sécurité Sociale et au médiateur de la FNMF pour les Mutuelles relevant
du Code de la Mutualité, sans préjudice d’une action devant le tribunal
compétent
Médiateur du CTIP
10 rue Cambacérès – 75008 PARIS
Tél : 01 42 66 68 49
www.ctip.asso.fr
Médiateur Fédéral de la Mutualité Française.
Fnmf Service fédéral de médiation
255 rue Vaugirard
75719 PARIS CEDEX 15
[email protected]
TITRE II
GARANTIES FRAIS DE SANTE
Article 23 I Contrat Responsable
–– 35% du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance
Les organismes assureurs proposent aux Adhérents la mise en place de
contrats qualifiés de « responsables » afin qu’ils puissent bénéficier des
avantages en exonération de charges sociales et fiscales attachés à cette
notion. Les contrats des organismes assureurs seront adaptés au fur et à
mesure de la parution des textes précisant cette notion.
––
De ce fait, le présent régime est conforme aux conditions spécifiques
propres aux contrats responsables énoncées par la loi 2004-810 du 13
août 2004 relative à la Réforme de l’Assurance Maladie et l’ensemble
de ses textes d’application.
Conformément aux dispositions des textes précités :
Le contrat prend en charge :
■■
■■
la participation du Participant pour l’ensemble des prestations de
prévention ci-après citées et définies par arrêté ministériel du 18 juin
2006 et considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs
de Santé Publique :
–– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures,
–– détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux
séances maximum,
–– bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage
écrit,
–– dépistage hépatite B,
–– dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les
personnes âgées de plus de 50 ans,
–– l’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie
obligatoire,
–– les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos
et poliomyélite (tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B
(avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes
qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées
désirant un enfant ; haemophilus influenzae B ; vaccination contre les
infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de
18 mois.
la prise en charge au moins des minima suivants :
–– 30% du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou de
maladie pour les frais d’analyses ou de laboratoires prescrits par le
médecin traitant ou par un médecin consulté sur prescription du
médecin traitant.
la prise en charge à hauteur de 50% du tarif remboursable, des
dépassements d’honoraires encadrés par la convention concernant
le secteur conventionnel, ou le cas échéant fixés par arrêté dans les
spécialités de chirurgie, de gynécologie obstétrique et d’anesthésie
réanimation de secteur 2. Cette Prise en charge prend effet à la date
de renouvellement du contrat qui suit la date d’entrée en vigueur de
la convention ou de l’arrêté.
Pour les Participants relevant du dispositif local d’assurance maladie en
vigueur en Alsace-Moselle, ces minimas sont réduits afin que la prise en
charge de la participation du membre Participant ou de ses ayants droit
ne puisse conduire à une indemnisation totale excédant le montant des
frais exposés.
Le contrat ne prend pas en charge :
Sous réserve des évolutions légales ou réglementaires futures, les organismes assureurs ne remboursent pas :
■■
■■
■■
Conformément à l’article L. 322-2 II du Code de la Sécurité sociale, la
participation forfaitaire due par le bénéficiaire pour chaque consultation ou chaque acte de médecin ou pour tout acte de biologie
médicale.
Conformément à l’article L. 322-2 III du Code de la Sécurité sociale,
la franchise appliquée à certains produits et prestations visés à cet
article (médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L. 5121-1
et L. 5126-4 du Code de la santé publique, actes pratiqués par un
auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un
centre de santé, transports mentionnés au 2° de l’article L. 321-1 du
Code de la Sécurité sociale).
Conformément à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale, la
majoration de la participation supportée par le Bénéficiaire lorsqu’il
n’a pas désigné son médecin traitant ou lorsqu’il consulte un praticien en dehors du parcours de soins coordonnés.
Article 24 I Les garanties
celles effectuées sur la prescription de celui-ci,
24.1. Régime obligatoire hors Alsace-Moselle
maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant
ou par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (ne
bénéficient pas de cette prise en charge minimale systématique les
spécialités homéopathiques, les médicaments destinés au traitement
des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et les
médicaments dont le service médical rendu n’a pas été classé comme
majeur ou important),
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent pour
certains les prestations de la Sécurité sociale, en fonction des conditions
d’indemnisation de la Sécurité sociale en vigueur à la date de conclusion
de l’Accord de prévoyance.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un Participant
au titre des régimes Sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder,
pour chaque acte, les frais réels engagés.
–– 30% du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance
11
Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
24.2. Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du
Régime Alsace-Moselle
Pour l’application du régime « Santé » au profit de salariés et de leurs
ayants droit relevant du Régime local Alsace Moselle, l’organisme assureur tient compte des dispositions spécifiques prévues par le Code de la
Sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture régime de base et complémentaire identique pour tout salarié en
France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
Les Conditions Particulières ainsi déterminées sont mentionnées dans
l’annexe 1 de l’Accord intitulé « garantie frais de santé des salariés et
ayants droit bénéficiaires du Régime local Alsace Moselle ».
12 Référencées CG-sante TSF - août 2013
24.3. Principe indemnitaire
Conformément à l’article 9, alinéa 1 de la loi°89-1009 du 31 décembre
1989, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire, après les
remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque
garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le
bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à
l’organisme de son choix.
24.4. Tableaux des garanties
Régime général (hors Alsace Moselle)
ACTES
REMBOURSEMENTS REGIME FRAIS DE SANTE DE BASE
HOSPITALISATION
Frais de séjour - salle d’opération
0 à 20 % BR
Honoraires chirurgien
0 à 20 % BR
Chambre particulière (y compris Maternité)
1,30 % du PMSS par jour d’hospitalisation
Lit accompagnement (enfant - 15 ans) sur prescription médicale
Frais Réels
Forfait hospitalier
Frais Réels
MEDECINE
Consultations, visites
100 % BR
Radiologie
100 % BR
Auxiliaires médicaux
100 % BR
Analyses médicales
100 % BR
Orthopédie, Prothèses médicales
40 % BR
Prothèses auditives
40 % BR
Petite chirurgie et actes de spécialité
100 % BR
Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale (honoraires et forfait 35 % BR ou 30 % BR
thermal)
Frais de transport du malade
100 % BR
MEDECINE DOUCE
Ostéopathie, étiopathie, chiropractie
25 euros par séance avec un maximum de 5 séances par an et par bénéficiaire
PHARMACIE remboursée par la Sécurité sociale
Vignettes blanches (*)
35 % BR
Vignettes bleues (*)
70 % BR
Vignettes oranges (*)
85 % BR
OPTIQUE
Verres, Montures, Lentilles correctrices remboursées ou non par la Sécurité sociale 40 % BR plus un forfait tous les 3 ans par bénéficiaire égal à 15 % du PMSS
DENTAIRE
Soins dentaires
30 % BR
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
30 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
210 % BR
ACTES DE PREVENTION (conformément aux obligations de prises en charge du contrat responsable)
Prise en charge de l’intégralité des actes de prévention instaurés dans le 100 % du Ticket Modérateur
dispositif des « contrats responsables »
BR : Base de remboursement utilisée par le régime de base de la Sécurité Sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3 086 euros au 1er janvier 2013
Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (Base de Remboursement ou Tarif de convention) et le montant remboursé par la Sécurité sociale.
(*) Médicaments génériques : si le médicament prescrit par le praticien existe sous sa forme générique, il sera remboursé par le contrat sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité déduit du remboursement effectué par la Sécurité sociale
Conditions des garanties Frais de Santé
Sont exclues des garanties toutes les dépenses de soins et d’interventions non prises en charge par la Sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-dessus prennent en compte les conditions d’indemnisation de la Sécurité sociale en vigueur à la date
de conclusion de l’accord de prévoyance. La diminution ultérieure de l’indemnisation de la Sécurité sociale ne sera en aucun cas compensée ; il en
résultera une diminution corrélative de la couverture complémentaire.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes Sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour
chaque acte, les frais réels engagés.
13
Convention collective nationale des entreprises du Tourisme Social et Familial
Régime local Alsace Moselle
ACTES
REMBOURSEMENTS REGIME FRAIS DE SANTE DE BASE
HOSPITALISATION
Frais de séjour - salle d’opération
Néant
Honoraires chirurgien
Néant
Chambre particulière (y compris Maternité)
1,30 % du PMSS par jour d’hospitalisation
Lit accompagnement (enfant - 15 ans) sur prescription médicale
Frais réels
Forfait hospitalier
Néant
MEDECINE
Consultations, visites
80 % BR
Radiologie
80 % BR
Auxiliaires médicaux
70 % BR
Analyses médicales
70 % BR
Orthopédie, Prothèses médicales
10 % BR
Prothèses auditives
10 % BR
Petite chirurgie et actes de spécialité
80 % BR
Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale (honoraires et forfait
thermal)
10% BR
Frais de transport du malade
65 % BR
MEDECINE DOUCE
Ostéopathie, étiopathie, chiropractie
25 euros par séance avec un maximum de 5 séances par an et par
bénéficiaire
PHARMACIE remboursée par la Sécurité sociale
Vignettes blanches (*)
10 % BR
Vignettes bleues (*)
20 % BR
Vignettes oranges (*)
85 % BR
OPTIQUE
Verres, Montures, Lentilles correctrices remboursées ou non par la Sécurité
sociale.
10 % BR plus un forfait tous les 3 ans par bénéficiaire égal à 15 %
du PMSS
DENTAIRE
Soins dentaires
10 % BR
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
30 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
190 % BR
ACTES DE PREVENTION (conformément aux obligations de prises en charge du contrat responsable)
Prise en charge de l’intégralité des actes de prévention instaurés dans le dispositif des « contrats responsables »
100 % du Ticket Modérateur
BR : Tarif servant de Base au remboursement de la Sécurité Sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3 086 euros au 1er janvier 2013
Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (Base de Remboursement ou Tarif de convention) et le montant remboursé par la Sécurité sociale.
(*) Médicaments génériques : si le médicament prescrit par le praticien existe sous sa forme générique, il sera remboursé par le contrat sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité déduit du remboursement effectué par la Sécurité sociale
Conditions des garanties Frais de Santé
Sont exclues des garanties toutes les dépenses de soins et d’interventions non prises en charge par la Sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.
Pour l’application du régime « Santé » au profit des salariés et de leurs ayants droit relevant du Régime local Alsace Moselle, l’Institution tient compte
des dispositions spécifiques prévues par le Code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations sont réduites en
conséquence afin de maintenir un niveau de couverture régime de base et complémentaire identique pour tout salarié en FRANCE, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes Sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour
chaque acte, les frais réels engagés.
14 Référencées CG-sante TSF - août 2013
Article 25 I Déclaration de sinistre et formalités
Les demandes de prestations doivent être accompagnées notamment :
■■
Des décomptes de la Sécurité sociale ou d’un autre organisme complémentaire,
■■
Le cas échéant, des factures correspondant aux frais engagés,
■■
La ou les factures subrogatoires des professionnels de santé en cas de
tiers payant.
ANNEXE 1 I REPARTITION GEOGRAPHIQUE
Les organismes co-désignés pour gérer le régime conventionnel de
prévoyance de la Convention Collective Nationale du Tourisme Social et
Familial interviendront dans leur zone de compétence territoriale, telle
que déterminée ci-dessous :
Humanis Prévoyance pour les :
■■
Départements : 01, 07, 11, 19, 23, 24, 26, 27, 30, 33, 34, 38, 40, 42,
44, 47, 48, 49, 53, 54 55, 57, 59, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 72, 73, 74,
76, 85, 87, 88, 92, 93 et 95 ;
Les mutuelles suivantes pour les :
■■
■■
Départements : 03, 05, 21, 25, 39, 70, 71, 90
ADREA Mutuelle, dont le siège est fixé 104, avenue Maréchal de Saxe
à Lyon,
épartements : 02, 60, 80
D
APREVA dont le siège est fixé 2 rue bd Papin à Lille
■■
■■
■■
épartements : 04, 43, 63, 83, 84
D
EOVI MUTUELLE dont le siège est fixé 76 rue de Créqui à Lyon,
épartements : 06, 08, 09, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 20, 22, 28, 29, 31,
D
32, 35, 36, 37, 41, 45, 46, 50, 51, 52, 56, 58, 61,75, 77, 78,
79, 81, 82, 86, 89, 91, 94
HARMONIE MUTUELLE dont le siège est fixé 143 rue Blomet à Paris
15ème,
épartements : 16, 17, 65
D
OCIANE, dont le siège est situé 8 Terrasse Front du médoc, à Bordeaux.
ANNEXE 2 I COTISATIONS
Conformément aux dispositions de l’Accord du 5 juin 2006 et à son
Annexe 1 pour le régime Alsace Moselle, les cotisations sont fixées à :
Garanties
Part employeur
Part salarié
Ensemble
TA
TB
TA
TB
TA
TB
Garantie
Frais de
santé hors
AlsaceMoselle
1,50 %
1,50 %
1,00 %
1,00 %
2,50 %
2,50 %
Garantie
Frais de
santé
AlsaceMoselle
1,05 %
1,05 %
0,70 %
0,70 %
1,75 %
1,75 %
15
• Communication MDE • JUR1465-01HUMANISP11-13
CCN503100
Convention
Convention
collective
Collective
nationale
Nationale
des entreprises
des entreprises
du Tourisme
d’Architecture
Social et Familial
Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale
Siège social : 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris.