Tanguy Guillaume - Université de Nantes

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2007-2008
UNIVERSITE DE NANTES
L’artère Mentonnière
Par
TANGUY Guillaume
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2007-2008
UNIVERSITE DE NANTES
L’artère Mentonnière
Par
TANGUY Guillaume
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
REMERCIEMENT
Je remercie Messieurs les Professeurs J. Le Borgne, J-M. Rogez, R. Robert et
O. Armstrong pour leur enseignement d’anatomie.
Je remercie Monsieur le Professeur R. Robert pour m’avoir permis de réaliser ce
sujet et son aide.
Je remercie Monsieur le Professeur S.Kimakhe pour ses conseils avisés et son
aide.
Je remercie également Mr le Doyen de la faculté d’Odontologie, le Professeur
B.Giumelli, pour son soutien et son appui durant l’année.
Je remercie tout particulièrement Monsieur le Professeur B.Lengele pour son
accueil à l’Université Catholique de Louvain à Bruxelles, sa disponibilité, et ses
précieux conseils pour la réalisation de ce sujet
Je tiens à remercier très sincèrement Monsieur Stéphane LAGIER et Monsieur
Yvan BLIN pour leurs conseils, leur soutien et leur bonne humeur tout au long
de l’année.
3
TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION……………………………………………5
I – EMBRYOLOGIE…………………………………………6
II – RAPPELS ANATOMIQUES…………………………..10
III – MATERIELS & METHODES………………………...14
IV – RESULTATS………………………………………….16
V – DISCUSSION…………………………………………..20
VI – CONCLUSION………………………………………..22
VII – BIBLIOGRAPHIE…………………………………....23
4
INTRODUCTION
1 – Description
Les artères mentonnières sont les branches terminales des artères alvéolaires
inférieures qui sont elles-mêmes issue des artères maxillaires, branches
terminales des carotides externes. Ces artères sont essentielles dans la
vascularisation des parties molles de la région symphysaire mandibulaire.
Il y a deux artères responsables de la vascularisation de cette région :
L’artère mentonnière
L’artère submentale
2 – But de l’étude
L’intérêt majeur de cette étude est de comprendre la vascularisation de cette
région pour certaines chirurgies telles que les greffes de visage ou la
réhabilitation de la mandibule après une ostéoradionécrose mandibulaire.
5
I - EMBRYOLOGIE
1 – Formation de la mandibule
Tout commence par l’apparition du système branchial aux environs de la 2ème
semaine embryonnaire. Il est constitué de 6 ou 5 arcs selon les auteurs mais seul
le 1er permettra l’édification de la mandibule.
Ce 1er arc, dit mandibulaire, que l’on pourrait plus précisément appeler maxillomandibulaire donne en effet :
Les bourgeons maxillaires qui participent à l’édification de l’étage
supérieur de la face
Les bourgeons mandibulaires qui participent à l’édification de la
mandibule
Et une partie du plancher buccal
Les bourgeons mandibulaires sont d’abord latéraux puis ils amorcent un
mouvement dirigé en avant et en dedans et finissent par s’accoler sur la ligne
médiane après un léger mouvement ascendant de leur extrémité. Ainsi se forme
le sillon médian mandibulaire.
(L’accolement épiblastique sera suivi d’une mésodermisation qui assurera la
soudure)
La mandibule a une origine complexe car elle est à la fois un os de membrane
(car une partie dérive directement du tissu conjonctif, sans modèle cartilagineux)
et à la fois un os de substitution (d’autres parties étant dues à la transformation
de zones cartilagineuses).
6
C’est la partie antérieure du prolongement meckelien cartilagineux du
chondrocrâne qui s’ossifiera au niveau de la symphyse. L’os mandibulaire,
unique chez l’adulte se forme d’abord en deux parties droite et gauche qui se
souderont ensuite à la symphyse mentonnière.
Cette partie antérieure du cartilage subira vers le 40ème jour une ébauche
d’ostéogenèse en même temps que l’os mandibulaire de la région parasymphysaire se forme et l’englobe. (A.Mugnier, 1964)
7
2 – De la circulation embryonnaire à la circulation définitive
Il est important de souligner que la vascularisation de la face embryonnaire n’est
pas sous la dépendance définitive des mêmes artères. A la suite des travaux
d’E.Cadenat on peut dire schématiquement, qu’au moment de la formation des
bourgeons faciaux, l’artère de la face est la carotide interne qui, par l’artère de
l’étrier, donne pour le bourgeon mandibulaire : l’artère mandibulaire ainsi que
d’autres artères
La carotide externe ne joue donc aucun rôle facial au début. C’est seulement au
moment de l’envahissement du mésoderme facial, par la lame musculaire, que le
changement vasculaire apparait. (A.Mugnier, 1964)
8
Chez le fœtus, l’artère mentonnière n’est pas une branche de bifurcation de
l’artère alvéolaire inférieure, mais une branche collatérale de l’artère submentale
issue de la faciale ; elle partage avec l’alvéolaire inférieure le territoire de
vascularisation de la mandibule. Elle pénètre dans la mandibule par le trou
mentonnier et après un court trajet se divise en deux branches :
L’une, postérieure, chemine d’avant en arrière dans le canal mandibulaire
pour rejoindre l’artère alvéolaire inférieure
L’autre, antérieure, s’engage dans un canalicule qui va vers les germes
dentaires des incisives inférieures (canal incisif) : c’est la future branche
incisive.
Ainsi chez le fœtus, le courant sanguin nourricier de la mandibule entre par deux
orifices, alors que chez l’adulte il entre par le foramen mandibulaire et sort par
le trou mentonnier. (Paturet, 1951)
L’intérêt de comprendre ces flux est de savoir si chez l’adulte la
revascularisation d’une greffe mandibule-parties molles peut se faire par l’artère
submentale ou uniquement comme en situation normale par l’artère
mentonnière.
9
II – RAPPELS ANATOMIQUES
La région mentonnière est impaire et médiane. Ses limites sont :
En haut : le sillon labio-mental qui la sépare de la lèvre inférieure.
En bas : le bord inférieur de la mandibule qui la sépare de la région sushyoïdienne.
Sur les côtés : une verticale menée par l’extrémité externe du sillon labiogénien.
En profondeur : la région mentonnière, s’étend jusqu’à la mandibule.
(Testut, 1906)
La région symphysaire est vascularisée par deux artères :
L’artère submentale
L’artère mentonnière qui s’anastomose avec cette dernière et l’artère
labiale inférieure
Haut
Artère
Faciale
Arrière
Foramen
Mentonnier
Paquet
Vasculonerveux
10
1 – Le système musculaire
L’artère mentonnière vascularise les muscles de cette région à savoir :
Le muscle mentonnier droit et gauche
Le muscle abaisseur de l’angle oral droit et gauche
Haut
Le muscle abaisseur de la lèvre inférieur
Avant
Muscle
orbiculaire
Muscle
Masséter
Muscle abaisseur de
l’angle de la bouche
Muscle
Mentonnier
Muscle abaisseur de
la lèvre inférieure
Le muscle de l’angle de la bouche et le muscle abaisseur de la lèvre inférieure
naissent de la ligne oblique du corps de la mandibule ; le premier se termine
dans la commissure labiale, le second dans le corps de la lèvre inférieure,
jusqu’à la ligne médiane.
Le muscle mentonnier naît de la fossette mentonnière de la mandibule et se
termine dans la partie paramédiane de la lèvre inférieure qu’il éverse.
(JP.Chevrel, 1996)
11
2 – Système veineux
Les veines, peu volumineuses, suivent la systématisation artérielle. Elles se
rendent en partie à la veine faciale et en partie à la veine sous-mentale.
(Testut, 1906)
(H.Netter, 2004)
12
3 – Innervation
Le nerf alvéolaire inférieur est une branche du nerf mandibulaire (V3).
Le nerf alvéolaire inférieur descend verticalement jusqu’au foramen
mandibulaire. Ce nerf, volontiers plexiforme dans le canal mandibulaire, se
distribue aux racines des dents de l’arcade dentaire inférieure (rameaux dentaires
inférieurs) et à la gencive adjacente (rameaux gingivaux inférieurs), ainsi qu’au
menton et à la lèvre inférieure par le nerf mentonnier, qui sort du canal
mandibulaire par le foramen mentonnier. (JP.Chevrel, 1996)
C’est une innervation essentiellement sensitive qui emprunte les mêmes voies
anatomiques que celles de la vascularisation.
Le nerf mentonnier émerge de la mandibule au niveau du foramen mentonnier et
se distribue en éventail vers la lèvre et la joue. Dans 50% des cas, il donne une
branche antérieure qui chemine dans le fond du vestibule à la limite de la
gencive attachée et de la gencive libre et qui se termine sur la partie médiane de
la lèvre inférieure. (Gaudy, 2003)
Haut
Avant
Nerf
Alvéolaire
Inférieure
Nerf
Mentonnier
13
III – MATERIELS ET METHODES
1 – Matériels
A - Instruments de dissection :
- Manche de bistouri n°4 et lame n°23
- Manche de bistouri n°3 et lame n°15
- Pinces à disséquer sans griffes
- Ciseaux
- Pinces à clamper
- Instruments de microchirurgie
- Scie
- Marteau
- Burin
B - Pièces anatomiques :
L’étude a été menée sur 2 sujets adultes :
sujet masculin formolé, âgé de 85 ans (côté droit et gauche)
sujet féminin frais âgé de 94 ans (côté droit et gauche)
14
2 – Méthodes
Pour le 1er sujet (formolé), j’ai pratiqué une incision de l’angle de la bouche au
tragus. Puis j’ai étendu l’incision le long de la zone de klein jusqu’à la partie
médiane de la lèvre inférieure pour obtenir un volet inférieur.
Pour le 2ème sujet (frais), nous l’avons injecté dans la carotide externe en ayant
pris soin de ligaturé les carotides internes. L’injection a été faite avec du Latex
néoprène 671 et catalysé avec de l’acide acétique diluée. Le sujet est ensuite
disséqué selon la même technique que pour le précédent pour le côté gauche et
par voie interne (intra buccal) pour le côté droit.
Incision du tragus
jusqu’au cartilage
thyroïde
Volet
inférieur
15
IV – RESULTATS
La systématisation artérielle de la région symphysaire mandibulaire n’a été que
très peu décrite du fait de l’intérêt naissant que l’on porte pour cette région en
raison des chirurgies réparatrices dues aux morsures de chien.
L’artère mentonnière est une artère sinueuse, courte et fine, et vient
s’anastomoser avec l’artère submentale.
Haut
Artère
Avant
Faciale
Artère
Artère
Submentale
Mentonnière
Nerf
Mentonnier
L’artère mentonnière donne de multiples branches terminales au sortir du
foramen, qui se distribue dans toutes les directions sur la face interne des
téguments des tissus mous de la lèvre inférieure et des joues. (Gaudy, 2003)
On a pu ainsi mettre en évidence la richesse d’un réseau d’anastomoses
artérielles denses au niveau de la région mandibulaire moyenne.
16
Haut
Avant
Artère
Réseau
Faciale
Musculaire
Artère
Branche
Mentonnière
Marginale
Antérieure
Réseau
périosté
17
De plus, une variation est visible, car l’artère faciale livre une branche que l’on
pourrait qualifier de « marginale antérieure » et qui permet de la relier à l’artère
mentonnière par l’intermédiaire d’un réseau musculaire. Ce réseau est connecté
à l’artère submentale par des collatérales périostées. L’artère mentonnière est
également anastomosée à l’artère labiale inférieure par une collatérale.
Le canal mandibulaire où chemine le paquet vasculo-nerveux contient l’artère
alvéolaire inférieure qui peut avoir une anatomie variée. Dans le cas le plus
fréquent (deux tiers des cas), l’artère se divise, peu après son entrée dans le
canal mandibulaire, en quatre ou cinq rameaux parallèles et de calibre
sensiblement égal, qui cheminent au contact du nerf en se plaçant en dehors et
au-dessus de lui. Ces rameaux abandonnent au cours de leur trajet des artérioles
destinés à la mandibule, aux dents, aux articulations alvéolo-dentaires et au nerf
alvéolaire inférieur. (Paturet, 1951)
Haut
Artère
Avant
Alvéolaire
Artère
Inférieure
Maxillaire
Artère
Mentonnière
Artère
Faciale
Artère
Artère
Labiale Inférieure
Submentale
18
L’artère alvéolaire inférieure qui est de calibre moyen est en fait très amoindri
au fur et à mesure qu’elle chemine dans le canal mandibulaire car elle donne des
collatérales aux dents qui la surplombe (artères dentaires inférieures) et fini par
donner un incroyable réseau terminale par l’artère mentonnière.
Haut
Avant
Artère
Alvéolaire
Réseau de
Inférieure
l’artère
mentonnière
19
V – DISCUSSION
1 – L’ostéoradionécrose mandibulaire
L’ostéoradionécrose ou ostéite post-radique, est une complication redoutable de
la radiothérapie des cancers cervico-maxillo-faciaux. Cette maladie iatrogène
pose des problèmes, non pas de diagnostic mais de prise en charge des patients
irradiés d’où l’intérêt d’un traitement préventif. Le but final est en effet non
seulement de guérir le malade de sa pathologie cancéreuse mais aussi de limiter
autant que possible les séquelles de la thérapeutique instituée afin d’améliorer la
qualité de vie des patients à moyen et long terme.
L’odontologiste tient une place à part entière au sein de l’équipe
pluridisciplinaire de part la préparation bucco-dentaire qui permettra de réduire
la fréquence d’apparition de cette grave complication. (Wadi, 2003)
Histologiquement l’ostéoradionécrose est caractérisé par la destruction des
ostéocytes, une absence d'ostéoblastes dans les marges osseuses et le manque
d’os néoformé. L’induction de radiation vasculaire plutôt que de dégâts
cellulaires peut être la raison de la prédisposition forte de la mandibule à
l'ostéoradionécrose en comparaison du maxillaire. En fait, Bras et d’autres ont
démontré cela : l’ostéoradionécrose de la mandibule est une nécrose ischémique
en raison de la destruction, induite par l’irradiation, de l'artère alvéolaire
inférieure, tandis que la revascularisation par les branches de l'artère faciale est
dérangée par la maladie vasculaire induite par l’irradiation et des dégâts du
périoste. (Jereczek-Fossa, 2002)
20
2 – Section des parties molles de la symphyse mandibulaire par
morsures de chien.
Les statistiques hospitalières montrent que les morsures de chiens représentent
0,5 à 1% de l'ensemble des consultations dans les services d'urgences
chirurgicales. L'hospitalisation est rarement indiquée et liée dans ce cas à la
nécessité d'une exploration de la plaie sous anesthésie générale.
La majorité des morsures sont bénignes mais certaines d'entre elles sont très
graves du fait notamment des séquelles esthétiques au visage; la face est en effet
touchée dans 75 à 85% des cas (lèvres, joues, nez, paupières représentent la
"Central Target Region" de Gonnering). (Rossant)
Le 26 Novembre 2005, le Professeur Lengele et le Professeur Devauchelle ont
réalisé la première greffe de visage (des parties molles). Une des avancées serait
de pouvoir réaliser une greffe partie molle-os, pour cela une question se pose :
est-il possible de revasculariser la mandibule par l’artère submentale et donc par
la mentonnière, sans connexion avec l’artère alvéolaire inférieure ? (tel qu’était
le flux embryonnaire)
Par un souci de disponibilité et de temps, je n’ai pas pu réaliser l’injection, par
produit de contraste, de l’artère submentale pour voir si l’artère mentonnière et
donc l’artère alvéolaire inférieure serait injectée.
21
VI – CONCLUSION
L’artère mentonnière est donc une artère indispensable pour la vascularisation
des muscles de
la mimique. C’est une artère que l’on peut qualifier de
« sociale » car elle permet l’expression des humeurs et du comportement,
essentielle dans la vie relationnelle. Elle permet d’exprimer la joie par le sourire,
la tristesse, la colère etc.
Les avancées dans la chirurgie des greffes de visages sont très importantes pour
les personnes qui ont perdu leur visage et donc leur identité ainsi que leur
personnalité. C’est une phase majeure pour le rétablissement de ces personnes.
Isabelle Dinoire (Première greffe du visage)
22
VII - REFERENCES
1. A.Mugnier. (1964). Embryologie Développement Bucco-Facial : Introduction
à la stomatologie infantile. Paris: Masson.
2. Gaudy. (2003). Anatomie Clinique. Paris: Cdp.
3. H.Netter, F. (2004). Atlas d'anatomie humaine. New York: Masson.
4. Jereczek-Fossa, O. (2002, Vol.28). Radiotherapy-induced mandibular bone.
Cancer treatment reviews , pp. 65-74.
5.JP.Chevrel, C. (1996). Anatomie Clinique ( Tête et Cou ). Paris: Springer.
6. Paturet, G. (1951). Traité d’anatomie humaine (appareil circulatoire) tome
III, fascicule 1. Paris: Masson.
7. Rossant, D. L. (s.d.). Epidémiologie des morsures de chien. Encyclopédie
Médical Vulgaris .
8. Testut, L. (1906). Traité d'anatomie topographique ( tête et cou ). Paris.
9. Wadi, P. C. (2003, Juin 13). L'ostéoradionécrose mandibulaire. OdontoStomatologie Tropicale , pp. 26-29.
23