Dossier Pré-Inscription Stages Football Toussaint 2015

Dossier
Pré-Inscription
Stages Football
Toussaint 2015
FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION
STAGES LOSC – TOUSSAINT 2015
En collaboration avec LE FIVE LILLE
À remplir par le responsable légal et à retourner avant le 20/10/2015 à :
LOSC ASSOCIATION
STAGES TOUSSAINT 2015
Domaine de Luchin – Grand Rue – BP 79
59 780 Camphin-en-Pévèle
ou
[email protected]
STAGIAIRE
NOM : ............................................... PRÉNOM : ........................................................
Fille
Garçon
Date de Naissance : ……/……/……
Lieu de Naissance : .........................................
NIVEAU SCOLAIRE : ....................... ...........................................................................
CLUB : .............................................. POSTE : ...........................................................
CATÉGORIE : Ils concernent tous les enfants nés de 2003 à 2008 (inclus)
□ U7
□ U8
□ U9
□ U10
□ U11
□ U12
Obligatoire : fournir photocopie de la licence FFF saison 2015 - 2016 avec la fiche de
pré-inscription
STAGE TOUSSAINT 2015
Date:
26 au 30 octobre 2015
Lieu:
LE FIVE LILLE - Rue de la Haie Plouvier - 59810 LILLE-LESQUIN
Coût :
Règlement :
350 € en formule demi-pension
Chèque bancaire
Espèces
Chèques Vacances ou Coupons Sport
Programme :
- Ateliers techniques
- Ateliers spécifiques au poste
- Aide aux devoirs (4 x 1 heure)
- Tournoi de FUTSAL, jeux à thèmes, …
- Visite du Stade Pierre Mauroy et du Domaine de Luchin
- Rencontres avec les joueurs professionnels du LOSC
- Et plein d’autres surprises !
CORRESPONDANCE
RESPONSANBLE LÉGAL : Père / Mère / Tuteur (rayez les mentions inutiles)
Je, soussigné(e) :
NOM et PRÉNOM : .................................................................................................................
ADRESSE : ..............................................................................................................................
CODE POSTAL : ................................... VILLE : .....................................................................
PAYS : ...................................................
Téléphone : ......................................................................
Email : ..............................................................................
Déclare que mon enfant est disponible au(x) date(s) cochées ci-dessus. Si sa préinscription est retenue, je m’engage à renvoyer un dossier d’inscription dûment
complété ainsi que le règlement pour ce stage
J’accepte de recevoir par email des informations de la part du LOSC // LOSC Association
concernant les stages de football qui pourraient être organisés à l’avenir :
OUI
NON
Fait à : ……………………………Le : ……………………….
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :