Fiche de renseignements - Ecole privée le Sacré Coeur de Villevêque

Ecole privée mixte du Sacré-Cœur
4, rue Jacques Garnier
49140 VILLEVEQUE
Tel : 02 41 32 33 79
Année : ……………………………………
En classe de : ……………………………..
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom de l’ELEVE : ……………………………… Prénom : ……………………………………………
Date de naissance : ………………………………………… Sexe : F G
Lieu : ………………………………… Dépt (en chiffres) : ……… Nationalité : ……………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………… Ville : ………………………………………………………………..
Téléphone (fixe) : ………………………… - Téléphone (portable) : …………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………
Relais possible : Chez Mr/Mme ……………………………, tel : ………………………………………..
Ecole précédente : …………………………………………………………… Classe : ………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
Régime : demi-pensionnaire / externe.
Transport scolaire : OUI - NON
Accueil périscolaire : Matin, OUI - NON
Soir, OUI - NON
AUTORITE PARENTALE
PERE (nom, prénom) : ……………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………………………………………………………...
Employeur : ……………………… Lieu de travail : ……………………………………………………..
Téléphone : ……………………..………… Téléphone (portable) : …………………………………….
MERE (nom, prénom) : ……………………………………………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………
Employeur : ……………………….. Lieu de travail : ……………………………………………………
Téléphone : ……………………………… Téléphone (portable) : ………………………………………
Situation actuelle : mariés
divorcés
vie commune
séparés
veuf(ve)
célibataire
Si remariés ou vie commune, coordonnées du conjoint :
Mr/Mme (nom, prénom) : …………………………………………………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………
Si divorcés ou séparés, l’autorité parentale est-elle conjointe : OUI - NON
COMPOSITION DE LA FAMILLE (autres frères et sœurs)
Nom, prénom, date de naissance et situation actuelle :
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Date : ………………………………………
Signature(s) :