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PERMIS d`EXPLOITATION
BULLETIN D’INSCRIPTION PERMIS d’EXPLOITATION La loi du 31 Mars 2006 et le décret du 16 mai 2007 ont rendu obligatoire la formation Permis d’Exploitation. Depuis le 1 avril 2009, toute personne qui souhaite reprendre ou créer un débit de boisson doit détenir le Permis d’Exploitation. Date et lieu de la formation : , 02 Immeuble Le Globe, Morne à Vaches 97100 Basse-Terre Renseignements concernant le participant Mr Mme NOM : .......................................................……............... Prénom : .........……………..….…………………... Date: de naissance .......................……………… Lieu de Naissance : ………………………………………… Adresse :...........………………………………………………………..................................................................... ............……………………………..................................................................................................................... Téléphone Fixe........................................................................ Portable …………...………………………… Adresse mail :...........…………………………………........................................................................................ Prise en charge : non Formation suite à : oui mutation nouvelle licence organisme de prise en charge ……………………………….. translation transfert fermeture administrative autre (à préciser) …………………………………………………………… nouveau exploitant Catégorie de licence envisagée: Licence II Petite Licence Restaurant Statut du participant : Chef d’entreprise Autre Licence III Licence IV Licence Restaurant Salarié Demandeur d’emploi Préciser : ……………………...………………………………………………………………………………. Si vous êtes une entreprise Préciser le nom et l’adresse de l’entreprise :................................................................................................... ........…………….......................................................…………………………………………………………………. Siret : ……………………...………………………………Code NAF : ……………………………………………… Nombre de salarié : ……………………...………………………………………………………………………………. Personne responsable de la formation : ……………………...……………………………………………………………………………………………………….. Téléphone...................................................................................................fax .............…………...……………………………………………………………………… Mail.......................................................................................................................................................................... Le soussigné atteste avoir pris connaissance des conditions générales de vente. A Basse-Terre, le………………………………………… Signature du participant ASSERTIF Centre de Formation, 02 Immeuble Le Globe, Morne à Vaches 97100 Basse-Terre GUADELOUPE SIRET : 503.408.916.000 24 – APE 9499Z Déclaration d’activité enregistrée sous le n°95.97.01499.97 auprès du Préfet de la Région de Guadeloupe. N° d’enregistrement auprès de la DAAF 01-0008-07-2012 Tél : 0690.54.64.54/ 0690.56.75.69 Emel : [email protected]
