Position de l`OPS vis-à-vis de la vaccination contre le

Position de l’OPS vis-à-vis de la vaccination contre le choléra en Haiti
Version du 27 Octobre, 2010 (1 heure du matin)
Actuellement, l’OPS ne recommande nullement l’utilisation de la vaccination contre le
choléra en Haïti en tant qu’intervention en cas d’urgence, mais reconnait néanmoins que
si les circonstances évoluent, l’usage de ce vaccin peut s’avérer utile à l’avenir. Ce
document sert de point de départ pour étayer cette position.
Au stade actuel de l’épidémie de choléra en Haïti, tous les efforts doivent viser à réduire
le nombre de cas de maladie et de décès. Selon l’OPS, les objectifs principaux sont de
fournir un traitement adéquat et opportun aux personnes touchées, d’améliorer la qualité
de l’eau et le niveau d’assainissement, et de mobiliser les communautés. L’emphase des
stratégies de prévention consiste à s’assurer que l’eau est saine, promouvoir une bonne
hygiène personnelle et mettre en place des pratiques de manipulation des aliments, y
compris le lavage des mains et la lutte contre la défécation dans les zones ouvertes.
Que ce soit en milieu endémique ou épidémique, la vaccination constitue également une
stratégie de prévention potentielle. Le Groupe consultatif stratégique d’experts en
immunisation de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a étudié de manière
approfondie, en Octobre 2009, les nouveaux éléments portant sur les vaccins du choléra
et sur leur utilisation [1]. Cette revue a permis de mettre à jour la position de l’OMS sur
les vaccins du choléra [2], remplaçant un dossier précédent remontant à 20011. En sus de
fournir des renseignements généraux sur les vaccins anticholériques disponibles, la prise
de position traite de l’utilisation des vaccins contre le choléra en situation endémique et
au cours des épidémies. Dans ce dernier cas, la distinction entre la vaccination préventive
et réactive est faite.
1
Les exposés de position de l’OMS sur les vaccinations se préoccupent essentiellement de
l’utilisation des vaccins dans les programmes d’immunisation à grande échelle; ils résument les
informations essentielles sur la maladie
http://www.who.int/cholera/choleratravelandtradeadvice161107.pdf vaccines, et permettent de conclure sur
la position actuelle de l’Organisation vis-à-vis de l’utilisation des vaccins dans le contexte mondial.
1
Il existe 2 types de vaccins anticholériques, l’un que l’on administre par injection et
l’autre par voie orale[2]. L’OMS déconseille l’utilisation des vaccins injectables en
raison de leur efficacité limitée et de leur brève durée de protection. Il existe
actuellement dans le monde, deux vaccins anticholériques administrés par voie orale. Le
premier vaccin oral—Dukoral— a été présélectionné par l’OMS pour son acquisition par
le biais des mécanismes d’achat des Nations Unies, tels que le Fonds renouvelable de
l’OPS [3].
Un nombre limité de doses pourraient être disponibles pour une utilisation au cours des
prochains mois. Dukoral doit être stocké et transporté sous réfrigération. L’exigence par
dose estimée de la capacité de la chaîne du froid peut être 30 fois égale à celle d’un
vaccin contre la rougeole et la rubéole. Pour éviter l’inactivation par l’acide gastrique, le
vaccin doit être dilué dans un tampon qui requière la disponibilité d’eau potable pour sa
préparation. Dukoral n’est pas homologué pour les enfants de moins de 2 ans. La primo
vaccination à l’aide de Dukoral chez les individus de moins de 6 ans consiste en deux
doses administrées à au moins une semaine d’intervalle (mais à moins de 6 semaines de
décalage, sinon la primo vaccination doit être ré administrée); chez les enfants âgés de 25 ans, trois doses sont requises.
La pleine protection peut être escomptée environ une semaine après l’administration de
la dernière dose prévue. La protection immunitaire des personnes pleinement immunisées
a généralement été de supérieures à 80%; les résultats liés à la protection obtenue suite à
l’administration d’une dose unique sont variables. Un essai d’efficacité avant
homologation a été effectué en 1985 au Bangladesh; 89.596 enfants, adolescents âgés de
2 à 15 ans et femmes de plus de 15 ans ont reçu au moins une dose unique de vaccin et
62.285 en ont reçu trois [4, 5]. Cet essai a établi que 4 à 6 mois après l’immunisation,
l’efficacité immunitaire contre le choléra El Tor et le choléra classique combinés était de
85% chez les individus de plus de 2 ans (intervalle de confiance de 95% [IC]: 56 à 95%)
[4]. L’efficacité immunitaire a baissé avec le temps, de manière plus prononcée parmi les
jeunes enfants que parmi les enfants plus âgés et les adultes [5]. Le suivi sur trois ans a
également indiqué que l’administration d’une dose unique semble conférer une faible
2
protection contre le choléra peu. Un essai similaire a été réalisé en 1994 parmi le
personnel militaire Péruvien âgé de 16 à 45 ans [6]. Parmi les 1 426 personnes ayant
reçu les deux doses prescrites, la vaccination confère 86% de protection contre le choléra
El Tor dans les 4 à 5 premiers mois après la vaccination. Les auteurs ont remarqué que si
la deuxième dose pouvait être administrée au moins deux semaines avant qu’une flambée
de choléra ne se déclare, le vaccin était susceptible d’offrir une protection significative.
Finalement, une étude par observation réalisée en 2004 à Beira, au Mozambique, ville
dans laquelle le choléra est endémique et où l’on observe une forte prévalence de VIH, a
constaté une efficacité du vaccin de 84%, 1 à 6 mois après vaccination (IC à 95%: 43 à
95%; analyse par protocole) parmi les personnes ayant reçu deux doses [7]. Les résultats
d’efficacité de 78% parmi ceux qui reçurent une ou deux doses se sont avérés un tant soit
peu inférieurs (IC à 95%: 39 à 92%)— supérieurs parmi les enfants âgés de 2 à 4 ans
(82%) à ceux des personnes âgées de plus de 5 ans (67%). Cependant, les individus les
plus vaccinés ont effectivement reçu deux doses. Tous les cas de choléra de cette étude
étaient liés à une infection El Tor.
Le second vaccin oral—Shanchol— est en cours de révision pour la pré qualification par
l’OMS. Il est administré en deux doses à 14 jours d’intervalle chez les personnes de plus
d’un an et ne nécessite pas de dilution dans un tampon. Lors d’une étude menée parmi
plus de 65.000 individus d’une région endémique de l’Inde, Shanchol a révélé 67%
d’efficacité contre le choléra (seuil inférieur de limite de confiance à 99 % [LBCL]: 35%)
[8]. Le taux d’efficacité parmi les enfants âgés de 1à 5 ans s’élevait à 49% (99% LBCL:
6%), mais chutait à 40% (99% LBCL: 6%) lorsqu’une dose unique était administrée ou
que plusieurs doses n’étaient que partiellement ingérées. Les deux vaccins
anticholériques oraux étaient considérés comme sûrs.
L’OMS considère que le contrôle du choléra devrait s’avérer une priorité dans les zones
où la maladie est endémique2. Conjointement avec d’autres stratégies de contrôle et de
prévention, l’on préconise, dans ces zones, une immunisation à l’aide de vaccins de
2
La définition suggérée du choléra endémique consiste à constater “l’occurrence de diarrhées
cholériques confirmées par la culture de matières fécales au sein d’une population donnée, sur une période
couvrant au moins 3 des 5 dernières années concernées.”
3
choléra administrés par voie orale. Cependant, la vaccination de la population toute
entière n’est pas justifiée et la stratégie d’immunisation devrait plutôt être orientée vers
les zones et groupes de population à haut risque (par ex., les enfants d’âge préscolaire et
scolaire; et si ce n’est pas contre indiqué, les femmes enceintes et les individus infectés
par le VIH). Des campagnes périodiques de vaccination de masse sont considérées
comme une option pratique pour administrer des vaccinations anticholériques par voie
orale dans des contextes endémiques. Un tel projet pilote de vaccination de masse, fut
réalisé en 2003-2004 dans la ville de Beira au Mozambique, où la maladie est endémique
avec un saisonnalité fortement marquée[9]. La vaccination fut administrée le mois
précédant l’apparition habituelle des cas de choléra en ciblant un voisinage densément
peuplé d’environ 22.000 habitants (sur une population urbaine totale de 450.000 habitants
répartis dans 22 quartiers). Elle résulta en un taux de couverture de 54% sur la base de
l’administration de deux doses de vaccins. Ce taux de couverture relativement faible fut
attribué à la nécessité d’offrir une vaccination aux personnes provenant d’autres secteurs
de Beira, ce qui a fini par entraver l’accès des populations des quartiers ciblés. La
campagne nécessita une planification et une préparation approfondies ainsi qu’un soutien
logistique considérable; son coût fut relativement élevé (environ 2 $ US par individu
pleinement immunisé hors coûts de vaccins).
L’utilisation de vaccins anticholériques administrés par voie orale liés à la lutte contre les
épidémies doit être mise en œuvre en effectuant une différenciation entre vaccination
préventive et réactive. La vaccination préventive est un vaccin qui est administré dans des
zones encore indemnes, courant cependant un risque imminent d’être affectées; la
vaccination réactive est un vaccin qui est administré au sein des zones affectées (par ex.,
les zones dans lesquelles les individus sont affectés). La vaccination ne devrait pas
perturber l’administration d’autres interventions de santé hautement prioritaires destinées
à prévenir ou à contrôler une épidémie de choléra. Après avoir souligné que la base du
contrôle de l’épidémie de choléra consiste à fournir un traitement adéquat et en temps
opportun aux personnes affectées, améliorer la qualité de l’eau et le niveau
d’assainissement et mobiliser les communautés, l’exposé de position de l’OMS sur les
vaccins contre le choléra explique que la vaccination préventive devrait être considérée
comme mesure de prévention d’éventuelles épidémies ou de propagation des flambées
4
actuelles à de Nouvelles zones. Par opposition à la vaccination administrées au sein des
zones où le choléra est endémique dans lesquelles le ciblage des groupes à haut risque est
recommandé, la vaccination préventive devrait couvrir autant de personnes que possible
dans une zone sélectionnée et devrait être administrée rapidement.
Une consultation experte de l’OMS a examiné en 2005 l’utilisation des vaccins
anticholériques administrés par voie orale dans des situations d’urgence complexes [10].
Il a été conclu qu’une fois une flambée de choléra déclarée, une campagne de vaccination
réactive à l’aide d’un vaccin à deux doses est presque impossible à mettre en œuvre
essentiellement en raison de problème logistiques et opérationnels. Parmi les
recommandations de cette consultation, trois critères d’exclusion liés à l’utilisation des
vaccins anticholériques administrés par voie orale dans des situations d’urgence ont été
explicitement détaillés: vaccination à deux doses lorsque la flambée du choléra s’est
déclarée; interférence de la campagne de vaccination avec d’autres interventions critiques
en matière de santé publique; et série de circonstances collatérales (taux de mortalité très
élevé dû à une série de causes, à des besoins de base non satisfaits et à une situation
intenable de sécurité). Dans l’ensemble, l’on constate un manque d’éléments prouvant la
faisabilité et l’impact de la vaccination destinée à enrayer les flambées en cours [2]. La
vaccination contre le choléra, suite à la survenue d’une catastrophe en l’absence de
transmission active fut administrée juste après le tsunami de 2004 dans la province
indonésienne d’Aceh (69% des 78.870 individus ciblés pour recevoir deux doses de
vaccin) et en 2004 dans deux camps pour les personnes déplacées à l’intérieur de Darfur,
Soudan (87% des 53.537 personnes) [11]. En dépit de deux contextes et résultats très
différents, les deux expériences illustrent la complexité liée à la faisabilité et la pertinence
de la vaccination contre le choléra au cours de situations d’urgence complexes. En ce qui
concerne la vaccination de masse du choléra, Haïti représenterait véritablement le double
défi d’une épidémie active survenant dans un contexte post-catastrophe-une situation sans
précédent au cours des dernières décennies.
L’OPS ne recommande pas la vaccination des travailleurs de la santé. Tout d’abord, il
est extrêmement rare d’assister à une transmission d’individu à individu. Deuxièmement,
5
les mesures d’hygiène personnelle, telles que lavage des mains sont très efficaces en
matière de prévention de transmission. L’ajout de la vaccination comporterait des
avantages discutables et pourrait même conduire à un faux sentiment de sécurité. Cette
recommandation s’applique également à tous les travailleurs des autres secteurs. Les
voyageurs se rendant en Haïti devraient être informés des risques potentiels de choléra,
des symptômes, des précautions à prendre pour éviter la maladie et quand et où signaler
la survenance de cas, soit pendant leur séjour en Haïti ou à leur retour dans leur pays
respectifs [13]. L’OPS ne préconise pas la vaccination de son propre personnel de voyage
à Haïti, ni celle des experts-conseils en visite, ou de son personnel opérant déjà sur le
terrain.
Réferences
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