TAILLE VETEMENT : S M L XL XXL XXXL

RALLYE DE FRANCE WRC 2010
CANDIDATURE AU POSTE DE COMMISSAIRE
Nom : .......................................................... Prénom : ..................................................
PHOTO
Adresse : ........................................................................................................................
Code Postal : ....................... Ville : ..............................................................................
Pays : .............................................................................................................................
Téléphone fixe : ........................................ Téléphone portable : ...…...........................
Adresse email :...............................................................................................................
N° de licence : ……………………………….. Type licence : ………………………………
Code ASA : ................................................ Comité : ....................................................
TAILLE VETEMENT :
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Nom du responsable commissaire ASA : .....................................................................
Nom du responsable commissaire comité régional : ....................................................
Avez-vous une possibilité d’hébergement sur place :
oui
non
EXPERIENCES WRC – IRC – CHAMPIONNATS ETRANGERS – CHAMPIONNAT DE FRANCE:
Rallye
Année
Poste
Nom du responsable
LANGUES ETRANGERES :
ANGLAIS
LU
ALLEMAND
LU
AUTRES : ................................ LU
PARLE
PARLE
PARLE
ECRIT
ECRIT
ECRIT
J’accepte d’officier bénévolement sur le RALLYE DE FRANCE RALLYE D’ALSACE, qui aura lieu du 1er au 3 octobre
2010, en qualité de commissaire.
Par ailleurs, je suis responsable :
de l’ensemble du matériel et de la tenue qui me sont attribués, en cas de non restitution la somme équivalente à
ce prêt me sera demandée.
Si un véhicule de location m’est confié, une carte bancaire me sera demandée pour l’établissement du contrat de
location, je dois prendre soin de ce véhicule, le restituer au garage du loueur, propre, après avoir enlevé les
divers stickers, en excellent état et en ayant fait le plein à la station qui me sera indiquée ultérieurement
(consignes).
VISA DU COMITE :
SIGNATURE :
Document à retourner à
Bernard DEMEUZOIS 60 rue de Mesvres 71190 ETANG SUR ARROUX
Gsm. : 06.80.88.48.19
Courriel : [email protected]