42ème Rallye National de la Côte Fleurie CASINO BARRIERES

42ème Rallye National de la Côte Fleurie CASINO BARRIERES Trouville-Deauville
Les 24, 25 et 26 FEVRIER 2012
Demande d'Engagement à retourner à : Stéphane DULONG - 12 Rue de TADOUSSAC - Résidence LABRADOR - 14600 HONFLEUR
Accompagné obligatoirement du règlement à l'ordre du RALLYE DE LA COTE FLEURIE
Avant le Lundi 30 Janvier 2012 - 390 € / Après le Lundi 30 Janvier 2012 - 450 € (Clôture des Engagements le Lundi 13 février 2012 minuit)
N° COURSE
GROUPE
CLASSE
CHEQUE
ESPECE
RECU LE
VERIFICATION ADMINISTRATIVES :
CONCURRENT
1er CONDUCTEUR
Le
2e CONDUCTEUR
VOITURE
Nom*
Marque :
Prénom*
Modèle :
Adresse*
Année :
Ville*
Immatriculation :
Code Postal*
Cylindrée réelle :
Téléphone*
Nbre de cylindre :
N°de permis*
N° de châssis :
Délivré par*
Numéro moteur :
Date*
Turbo :
CODE LIGUE
CODE ASA
N°LICENCE
CODE LIGUE
CODE ASA
N°LICENCE
CODE LIGUE
CODE ASA
A
N°LICENCE
Poids :
Licence
N° d'homologation :
ASA
Passeport N° :
Ecurie
CATEGORIE
Groupe sanguin*
Téléphone
mobile
obligatoire
Avant le rallye
Pendant le rallye
Pendant le rallye
WRC
S2000
KIT CAR
Adresse E-mail
S 1600
SIGNATURES
* Mentions obligatoires
J'engage ma voiture conformément au règlement de l'épreuve et à
la réglementation générale
GROUPE
CLASSE
Les concurrents et les pilotes déclarent avoir pris connaissance des règlements et s'engage à les appliquer,
Fait à
Le
Signature