project application form reserve a l`usage de close the gap

PROJECT APPLICATION FORM
Applicant:
Beneficiary:
Titre du projet:
Lieu - pays:
Secteur (éducation, soins de santé, micro-finance…):
Date d’introduction de la demande jj/mm/aa:
RESERVE A L’USAGE DE CLOSE THE GAP
Dec
Nr
NS
Close the Gap International vzw
Pleinlaan 2 • B-1050 Brussels • Belgium
Tel. +32 [0]2 614 81 60 • Fax +32 [0]2 611 60 69 • [email protected] • www.close-the-gap.org
Fortis Bank 001-4128329-85 • BIC GEBABEBB • IBAN BE 89001 412832985
Belgium VAT BE 0860 353 772 • Netherlands VAT NL 8153.23.062
Instructions
Ce formulaire est divisé en quatre parties:
PARTIE A, ‘COORDONNÉES’
PARTIE B, ‘VOTRE ORGANISATION ET VOTRE PROJET”
La liste de questions concerne les points qui sont soumis à révision pour chaque demande. N’hésitez pas à ajouter toute
autre information que vous estimeriez utile.
Nous vous invitons à utiliser cette liste comme un outil vous permettant d’évaluer les points forts et les faiblesses de
votre projet, sa faisabilité et son potentiel de durabilité. Nous espérons qu’elle vous permettra également d’évaluer au
mieux les coûts et efforts découlant d’un projet TIC à long terme.
Nous vous rappelons que nous ne soutenons pas d’initiatives commerciales. Close the Gap ne travaille qu’avec des projets éducatifs, socio-culturels et dans les domaines des soins de santé et de la micro-finance.
Réduisons la fracture numérique ensemble de manière durable!
PARTIE C, ‘LOGISTIQUE ET ÉQUIPEMENT’
PARTIE D, ‘CONDITIONS’.
Merci de renvoyer le formulaire ainsi que toute annexe éventuelle à [email protected].
Le fait de retourner ce formulaire ne vous assure pas que votre projet sera sélectionné. Seuls les projets sélectionnés
seront contactés – merci de votre compréhension.
2
PARTIE A - COORDONNEES
APPLICANT
L’Applicant est la personne ou l’organisation qui entre autres soumet la demande, coordonne et finance le projet.
Si l’Applicant est une organisation intermédiaire facilitatrice mais ne mettra pas en œuvre le projet localement ni/
ou n’utilisera le matériel, merci de remplir également les coordonnées du Beneficiary ci-dessous.
Nom de l’organisation:
Coordinateur en charge du projet: Mme ou Mr
Le formulaire doit être approuvé et renvoyé par cette personne.
Email :
Tel :
Fax :
Rue et numéro:
Ville et code postal:
Etat/province:
Pays:
Numéro TVA (si applicable):
Numéro d’enregistrement et nom de l’autorité auprès de laquelle l’organisation est enregistrée (si applicable):
3
BENEFICIARY (si différent de l’Applicant)
Le Beneficiary est l’organisation qui mettra le projet en œuvre localement et/ou utilisera l’équipement.
Nom de l’organisation:
Coordinateur en charge du projet: Mme ou Mr. Le formulaire doit être approuvé par cette personne.
Email :
Tel :
Fax :
Rue et numéro:
Ville et code postal:
Etat/province:
Pays :
Numéro TVA (si applicable):
Numéro d’enregistrement et nom de l’autorité auprès de laquelle l’organisation est enregistrée (si applicable):
4
PARTIE B – VOTRE ORGANISATION ET VOTRE PROJET
I. COURTE DESCRIPTION DE VOTRE ORGANISATION
Merci de décrire la mission de votre organisation et ses buts, son secteur d’activités, sa taille et l’année de sa fondation.
II. COMMENT TRAVAILLEZ-VOUS – VOTRE EXPÉRIENCE
Merci de nous fournir des exemples de vos projets passés et présents (si applicable) et de décrire votre expérience en
matière de projets TIC (une telle expérience n’est pas une condition sine qua non – nous envisagerons ensemble comment vous soutenir au mieux si votre projet est retenu).
III. RÉSUMÉ DE VOTRE PROJET
Merci de décrire votre projet en maximum trois phrases.
5
IV. PROBLÈME(S) À SOLUTIONNER – EVALUATION DES BESOINS
Quels sont les problèmes que le projet tentera de solutionner? Quels sont les besoins (réels) que le projet devra rencontrer?
V. BUTS ET OBJECTIFS SPÉCIFIQUES – QUELS SONT LES RÉSULTATS ATTENDUS
Merci de décrire le projet général dans lequel l’installation de matériel informatique s’inscrit. A quoi l’équipement vat-il servir ? Par qui sera-t-il utilisé ? Quelle sera la plus-value apportée par ce matériel à votre projet global?
6
VI. ACTIVITÉS – GESTION DU PROJET
Merci
de fournir des informations concernant les acteurs suivants:
-Personnel: qualifications du personnel impliqué localement dans la gestion et la mise en œuvre du projet
-Formateurs (de formateurs), lorsqu’une formation est nécessaire
-Partenaires du projet: compagnies, fournisseurs, supporters, financeurs, donneurs etc au niveau local et/ou
international.
Quelles sont les étapes de votre projet dans le temps?
A prendre en compte : comment l’arrivée du matériel, la préparation de l’infrastructure pour l’accueillir et l’organisation des formations préliminaires seront-elles synchronisées.
7
Merci de décrire l’infrastructure en place
Si pris en compte, les éléments suivants doivent également se retrouver dans votre budget.
-électricité (stabilisateurs, paratonnerre, générateurs…)
-sécurité (vol – surtout dans le cas de locaux informatiques)
-entretien (préventif et curatif, du matériel et du réseau)
-local (description des installations et des moyens de protection contre la chaleur, l’humidité et/ou la poussière,
si applicable)
-internet, si applicable
-mobilier
Connaissance IT
Merci de décrire le niveau de connaissance IT des coordinateurs locaux et des utilisateurs finaux (concernant le matériel
et les logiciels) ainsi que le plan de formation qui sera mis en place, si nécessaire.
Gestion des déchets électroniques
Qu’allez-vous faire du matériel lorsque celui-ci sera parvenu à la fin de sa seconde vie et ne sera plus réutilisable?
L’Applicant et le Beneficiary s’engagent à s’assurer que les produits une fois arrivés en fin de vie soient démantelés et
recyclés selon les règlementations nationales et internationales applicables en matière environnementale et de santé
dans le pays du Beneficiary.
8
VII. RESSOURCES
Budget (pour l’ensemble du projet, pas uniquement le matériel informatique et les logiciels)
Nous vous rappelons que Close the Gap ne supporte pas financièrement les projets.
N’oubliez pas...
Les taxes locales
Le coût de l’électricité et d’internet à long terme
Les frais d’entretien
Les coûts des consommables
Les frais de formation
Vous pouvez bien sûr annexer votre budget dans un document séparé s’il est déjà rédigé sous un autre format (fichier
Excel ou autre).
9
VIII. PLAN D’ÉVALUATION
Comment comptez-vous contrôler les progrès réalisés et les dépenses engendrées?
Comment allez-vous vous assurer que les objectifs fixés sont bien atteints?
Quelles sont les mesures préventives que vous prendrez pour éviter un détournement du matériel et des fonds de leur
usage initialement prévu ?
L’Applicant s’engage à fournir dans les meilleurs délais toutes les informations requises par Close the Gap concernant
l’installation, les conditions d’utilisation et l’utilisation effective des produits, et plus généralement toute information
concernant la mise en œuvre du Projet tel que celui-ci a été accepté. L’Applicant s’engage entre autres à répondre à des
questionnaires d’évaluation et à transmettre des photos.
L’Applicant et le Beneficiary assurent l’accès physique aux projets aux employés de Close the Gap et à toute personne
mandatée par Close the Gap pour visiter les projets.
IX. INFORMATION COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS DÉSIRERIEZ SOUMETTRE
N’hésitez pas à annexer tout document que vous estimeriez utile tel votre dernier rapport annuel, des publications, des
photos…
10
PART C – LOGISTIQUE ET EQUIPEMENT
I. TRANSPORT ET FORMALITÉS DOUANIÈRES
Le transport, l’exportation et l’importation de l’équipement relèvent de votre seule responsabilité. Avant d’envoyer du
matériel, nous demandons au projet de s’assurer des formalités douanières à accomplir et que la documentation requise
à cet effet peut être fournie. Ceci afin de réduire le risque de devoir payer des frais imprévus tels des frais de stockage
dans l’attente du dédouanement des biens.
Disposez-vous d’une quelconque expérience en matière d’importation de matériel dans le pays du Beneficiary? Si l’un
de nos ‘service partners’ se trouve dans ce pays, nous pouvons vous mettre en contact afin de partager vos expérience
et éventuellement faire appel à leurs services.
Comment planifiez-vous d’envoyer le matériel? Par expérience, nous savons que les frais de transport causent bien
souvent des difficultés. Close the Gap peut supporter les projets dans la recherche d’une solution de transport la plus
avantageuse possible. L’Applicant demeure toutefois responsable du transport.
II. L’ÉQUIPEMENT DONT VOUS AVEZ BESOIN
Merci de vous référer au document “Product information” pour une description complète de l’équipement disponible.
Nous vous invitons à le lire de façon détaillée avant de passer votre commande.
Les prix sont hors TVA et hors droits de douane. La TVA vous sera portée en compte, à moins que vous ne soyez exempté
(auquel cas, merci de nous fournir une copie du document d’exemption). La TVA peut ensuite vous être remboursée sur
présentation du document d’exportation prouvant que les biens ont effectivement quitté l’Union Européenne.
Veuillez noter que nous ne collaborons en principe qu’à partir de 20 ordinateurs.
11
I. DESKTOPS
CONFIGURATIONS
QUANTITE
PRIX HTVA
A. Duo Core / Pentium D 1.6
GHz
€ 52
B. Core 2 Duo 1.86 GHz
€ 81
SOUS-TOTAL
2. ECRANS
CONFIGURATIONS
QUANTITE
PRIX HTVA
17 pouces
€ 20
19 pouces
€ 25
SOUS-TOTAL
3. NOTEBOOKS
CONFIGURATIONS
QUANTITE
A. Core 2 Duo 2.0 GHz
PRIX HTVA
SOUS-TOTAL
€ 120
4. IMPRIMANTES
CONFIGURATIONS
QUANTITE
PRIX HTVA
A. HP Laser printer 4000 series
€ 45
B. Ricoh Mono MSP4100NR
€ 80
SOUS-TOTAL
12
5. LOGICIELS
LOGICIELS
QUANTITE
PRIX HTVA
Windows 7 Professional
SOUS-TOTAL
€ 10
Media recovery
€ 4/ dual case
GNU/Linux
€0
6. MFPS RICOH
CONFIGURATIONS
QUANTITE
PRIX HTVA
A. MMP2500SP
€ 650
B. MMP2500SP avec fax
€ 860
C. MMP2550CSP
€ 1325
D. MMP2550CSP avec fax
€ 1535
E. MMPC2500
€ 2025
F. MMPC2500 avec fax
€ 2235
SOUS-TOTAL
TOTAL
7. MERCI DE SÉLECTIONNER
Langue:
Français
Néerlandais
Clavier:
Azerty
Qwerty
Prises électriques: Anglais
Espagnol
Autre
Européennes (mêmes qu’en Belgique, France,…)
US
UK
Autres
13
PARTIE D - CONDITIONS
En retournant ce formulaire, l’Applicant et le Beneficiary marquent leur accord à l’égard des clauses suivantes:
Ils confirment qu’ils prennent en charge l’entière responsabilité et le financement de l’envoi des biens
depuis les entrepôts du partenaire de reconditionnement de Close the Gap en Belgique ou aux Pays-Bas
jusqu’au Beneficiary (livraison de porte à porte).
Ils ont l’entière responsabilité de l’importation et s’engagent à entreprendre toutes les démarches nécessaires en vue de l’importation de l’équipement dans le pays du Beneficiary, ce dès avant l’envoi. Ils ont
l’entière responsabilité de la gestion dans les règles de l’art des formalités d’exportation et de TVA. Close
the Gap ne supporte aucun frais découlant directement ou indirectement de l’absence d’obtention des
documents nécessaires à l’exportation et l’importation, tels d’éventuels frais de stockage.
En cas d’acceptation du Projet, l’Applicant et le Beneficiary s’engagent à respecter la destination des produits, telle qu’arrêtée entre les parties préalablement à l’acceptation. Il ne sera fait aucune utilisation des
Produits à des fins illégales selon la législation en vigueur dans le pays du Beneficiary, ni aucune utilisation
discriminatoire. Les produits ne peuvent être utilisés qu’à des fins non lucratives. Close the Gap se réserve
le droit d’effectuer des audits à tout moment pour s’assurer du respect des Conditions générales et de
tout autre accord entre les parties.
L’Applicant et le Beneficiary ne peuvent retirer les étiquettes collées par Close the Gap sur l’équipement,
ou les rendre illisibles.
Si le Beneficiary utilise des logiciels qui ne sont pas des logiciels open source, le Beneficiary doit toujours
se procurer les licences d’utilisation originales.
14