day care facilities rapport d`incident incident report installations de

Reset / Effacer
DAY CARE FACILITIES
INCIDENT REPORT
RAPPORT D'INCIDENT
INSTALLATIONS DE GARDERIE
o
Facility I.D. # / N d'identification de l'installation
Facility Name / Nom de l'installation de garderie
FACILITY
INFORMATION/
RENSEIGNEMENTS
RELATIFS À
Address / Adresse
Telephone / Téléphone
L'INSTALLATION DE Name of Operator / Nom du responsable
GARDERIE
CHILD/PERSON(S)
INVOLVED/ENFANT
ET AUTRES
PERSONNES EN
CAUSE
TYPE OF INCIDENT/
TYPE D'INCIDENT
Community Day
Care Home/Foyer garderie
Day Care/
Garderie
Name of Child / Nom de l'enfant
de type communautaire
Sex / sexe
M
F
Date of Birth/Date de naissance
child/children / enfants
staff / personnel
visitor / visiteur
other / autres
No. of Children Affected
o
N d'enfants qui sont en cause
Unexpected Illness / Maladie imprévue
Motor Vehicle Accident / Accident de la route
Unexpected Death / Morte soudaine
Other Injury / Autre - Explain / Précisez
Fall / Chute
Poisoning / Empoisonnement
Missing / Lost / Abducted / Enfant perdu ou enlevé
DETAILS OF
INCIDENT/DÉTAILS
DE L'INCIDENT
Date of Incident / Date de l'incident
Time of Incident / Heure de l'incident Location of Incident / Lieu de l'incident
Show location of injury/
Indiquer où l'enfant c'est
blessé
WHAT HAPPENED?/
QU'EST-IL
ARRIVÉ?
ACTION TAKEN?/
MESURES PRISES?
CURRECT STATUS
OF CHILD?/
PRÉCISER L'ÉTAT
ACTUEL DE
L'ENFANT?
EQUIPMENT IN USE/
ÉQUIPEMENT
EMPLOYÉ
Parent(s)/Guardian(s) / Parent(s)/Tutueur(s) Date
Yes/Oui
NOTIFICATION/
PERSONNES ET
AUTORITÉS
AVISÉES
SIGNATURES
Notified/Avisé
Time/Heure
Relationship/Lien
de parenté
Yes/ No/ Date
Oui Non
Time/Heure Notified/Avisé
Yes/ No/
Oui Non
Date
Time/Heure
Fire Dept./Service des incendies
Coroner/Coroner
ECS Coord./Coordonnateur(rice)CSE
Position/Fonction
Signature
Date
WITNESS/TÉMOIN
ATTENDING STAFF/
MEMBRE DU PERSONNEL PRÉSENT
REPORT COMPLETED
BY/
AUTEUR DU RAPPORT
OPERATOR/
RESPONSABLE
Facility Copy
Copie de la garderie
Telephone/
Téléphone
No/Non
Physician/Médecin
Ambulance/Service d'ambulance
Police/Service de police
Name/Nom
Name/Nom
Parent's Copy
Copie du parent
Top/Haut
Original - ECS Coordinator Copy
Une copie original - Coordinateur(rice) SPE
Time/Heure