livret pub - Centre Hospitalier de Bourg en Bresse

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SOMMAIRE
AFGSU DE NIVEAU 1 .................................Page 3
URGENCES CARDIOLOGIQUES
EN SMUR ................................................. Page 12
AFGSU DE NIVEAU 2 .................................Page 4
FORMATION DE FORMATEUR GSU ............ Page 13
AFGSU DE NIVEAU 2 MEDICAL .................Page 5
AFGSU SPECIALISE ...................................Page 6
REHABILITATION DES FORMATEURS
GSU......................................................... Page 14
RECERTIFICATION AFGSU 2 ......................Page 7
FICHE D INSCRIPTION ............................. Page 15
GESTES TECHNIQUES EN MEDECINE
D URGENCE ..............................................Page 8
PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISETOXICOLOGIE ..........................................Page 9
PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE RENALE
AIGUE ......................................................Page 10
PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE AIGUE...............................Page 11
CESU 01 * CH BOURG EN BRESSE * 900 Rte de Paris * CS90401 * 01012 BOURG EN BRESSE CEDEX
04-74-45-46-27 ou cesu01@ ch-bourg01.fr
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ATTESTATION DE FORMATION
AUX GESTES ET SOINS D URGENCE
NIVEAU 1
CESU 01
Public concerné :
Tout personnel exerçant dans un établissement de santé ou
médico-social : administratifs , agents des services hospitaliers, ouvriers,
techniciens, éducateurs, aides médico psychologiques, psychologues.
Objectif :
Acquérir les connaissances nécessaires à l'identification d'une
urgence à caractère médical et à sa prise en charge seul ou en équipe, en
attendant l'arrivée de l'équipe médicale.
Programme:
(conformément à la réglementation des AFGSU du 3 mars 2006)
Module 1 : Urgences Vitales
- Identifier un danger immédiat dans l'environnement et mettre en œuvre
une protection adaptée.- Alerter le centre 15 ou le numéro d'urgence
interne à l'établissement.
- Identifier et agir face aux détresses vitales : obstruction aiguë des voies
aériennes, hémorragie externe, Inconscience, arrêt cardiaque avec
utilisation d'un défibrillateur automatisé externe (DAE) .
Module 2 : Urgences potentielles
- Identifier les signes de gravité des malaises, atteintes traumatiques et
cutanées et agir en conséquence.
- Sensibilisation aux techniques de relevage et brancardage.
Module 3 : Risques Collectifs
- Identifier les dangers et appliquer les consignes de protection (alerte à la
population et spécifique).
- Identifier son rôle en cas de déclenchement du plan blanc.
- Être sensibiliser aux risques « NRBC ».HODES ELES METHODES LES
Méthodes pédagogiques
• Pédagogie active: échanges et interactivité
• Apports théoriques interactifs.
• Étude de cas concrets
• Ateliers et mises en situation pratiques
Organisme / Intervenant(s)
Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence de l'Ain (CESU01)/Formateurs
CESU
Lieu :
CH De Bourg-en-Bresse, salle de formation CESU
Durée :
12 heures (2 journées de 6h) de 9h à 16h 30 (dont 1h de repas + 30 mn
de pause)
Dates :
26 27 janvier 2012
8 9 mars 2012
11 12 juin 2012
17 18 septembre 2012
25 26 octobre 2012
8 9 novembre 2012
6 7 décembre 2012
Coût : 240 euros
Attention : nombre de place limité, les candidatures seront
retenues selon leur ordre d'arrivée
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AUX GESTES ET SOINS D URGENCE
NIVEAU II
Public concerné :
L'AFGSU de niveau 2 est destinée aux professionnels de santé inscrits dans
la quatrième partie du code de la santé publique : infirmiers,
manipulateurs d'électroradiologie, techniciens de laboratoire Préparateurs
en pharmacie, psychomotriciens, ambulanciers, aide-soignants, auxiliaires
de puériculture, kinésithérapeutes,ergothérapeutes,diététiciens, sagefemmes...
Objectif :
Acquérir les connaissances nécessaires à l'identification :
- d'une urgence à caractère médical et à sa prise en charge en équipe, en
utilisant des techniques avec et sans matériel en attendant l'arrivée de
l'équipe médicale.
- d'un risque collectif et l'application des mesures de protection
individuelles et collectives face à un risque à conséquences sanitaires.
Programme:
• Module1: Urgences vitales
- Identifier un danger immédiat et alerter
- Agir face à un arrêt cardiorespiratoire, une hémorragie, une obstruction
des voies aériennes, une inconscience.
- Utiliser le matériel d'urgence et de surveillance, assurer la maintenance.
- Cas particuliers de la crise d'épilepsie et du retrait du casque
• Module 2: Urgences potentielles
Agir face à un malaise, un traumatisme cutanée ou osseux
S'initier à un relevage et un brancardage
Faire face à un accouchement inopiné.
• Module 3: Risques collectifs
- Participer à la mise en œuvre des plans sanitaires.
- S'intégrer dans la mise en œuvre des plans de secours et plans blancs
selon la profession exercée.
- Identifier son rôle en cas d'activation des annexes NRBC .
• Exposés théoriques interactifs.
• Étude de cas concrets, ateliers et mises en situation pratiquesC ESU 01
• Réflexion collective/travaux de groupe
Sanction et validité de la formation
• Délivrance de l'AFGSU niveau 2
• Validité 4 ans. Recyclage 1 journée/ 4 ans. Passé ce
délai,formation
initiale à refaire en totalité.
Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence de l'Ain (CESU01) /
Formateurs CESU
Lieu : CH De Bourg-en-Bresse, salle de formation CESU01
Durée :
21 heures/3 jours de 9h à 17h30 (dont 1h de repas + 30 mn de pause)
Dates :
23 24 25 janvier 2012
1 2 3 février 2012
5 6 7 mars 2012
21 22 23 mars 2012
2 3 4 avril 2012
2 3 4 mai 2012
9 10 11 mai 2012
30 31 mai et 1er juin 2012
6 7 8 juin 2012
18 19 20 juin 2012
10 11 12 septembre 2012
26 27 28 septembre 2012
8 9 10 octobre 2012
22 23 24 octobre 2012
12 13 14 novembre 2012
26 27 28 novembre 2012
3 4 5 décembre 2012
17 18 19 décembre 2012
Coût : 375 euros
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AUX GESTES ET SOINS D'URGENCE
NIVEAU II
POUR LES MEDECINS
CESU 01
Public concerné :
L'AFGSU de niveau 2 est destinée à tous les professionnels de santé
inscrits dans la quatrième partie du code de la santé publique dont les
médecins.
- Exposés théoriques interactifs.
- Étude de cas concrets, ateliers et mises en situation pratiques
- Réflexion collective/travaux de groupe
Objectif :
Acquérir les connaissances nécessaires à l'identification :
- d'une urgence à caractère médical et à sa prise en charge en équipe, en
utilisant des techniques avec et sans matériel en attendant l'arrivée de
l'équipe médicale.
- d'un risque collectif et l'application des mesures de protection
individuelles et collectives face à un risque à conséquences sanitaires.
- Délivrance de l'Attestation de Formation en Gestes et Soins d'Urgences
niveau 2
- Validité 4 ans. Recyclage 1 journée/ 4 ans. Passé ce délai,formation
initiale à refaire en totalité.
Programme:
• Module1: Urgences vitales
- Identifier un danger immédiat et alerter
- Agir face à un arrêt cardiaque, une hémorragie, une obstruction des
voies aériennes, une inconscience.
- Utiliser le matériel d'urgence et de surveillance, assurer la maintenance.
• Module 2: Urgences potentielles
Agir face à un malaise, un traumatisme cutanée ou osseux
S'initier aux techniques de relevage et brancardage
Faire face à un accouchement inopiné.
• Module 3: Risques collectifs
- Participer à la mise en œuvre des plans sanitaires.
- S'intégrer dans la mise en œuvre des plans de secours et plans blancs
selon la profession exercée.
- Identifier son rôle en cas d'activation des annexes NRBCe .
Intervenants :
Formateurs médicaux du Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence de
l'AIN
Lieu : CH De Bourg-en-Bresse, salle de formation CESU01
Durée :
21 heures/3 jours de 9h à 17h30 (dont 1h de repas + 30 mn de pause)
Dates :
17-18-19 octobre 2012
Coût : 375 euros pour les 3 jours
Attention : nombre de place limité, les candidatures seront retenues selon leur
ordre d'arrivée
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AUX GESTES ET SOINS D URGENCE SPECIALISEE
Public concerné
L' Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence spécialisée face
aux risques NRBCe (nucléaire, radiologique, biologique, chimique ,explosif)
est destinée aux professionnels de santé, reconnus aptes médicalement et
inscrits dans la quatrième partie du Code de la Santé Publique,
volontaires ou désignés par les établissements de santé et
titulaires de l’AFGSU de niveau 2 valide.
Objectifs :
Acquérir les connaissances théoriques nécessaires à la
participation adaptée à la gestion de crise en situation de risques sanitaires
NRBC en lien avec la profession permettant :
- d'appliquer les procédures individuelles et collectives de protection face
aux risques NRBC
- de participer à une chaîne de décontamination.
Programme :
Conformément à l’arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’Attestation de
Formation aux Gestes et Soins d’Urgence
- Le cadre réglementaire et les moyens de renfort de la défense civile.
- La chaîne de secours préhospitalière et le plan blanc
- L'environnement hospitalier et les moyens mis à disposition pour faire
face aux risques émergents
- Les circonstances et tableaux cliniques nécessitant des mesures de
protection NRBC
- Intégration dans une chaîne de décontamination
- Décontamination d'une victime valide et non valide à l'entrée de l'hôpital.
- Pratique d'exercices d'habillage et de déshabillage en cas de risque NRC
Méthodes et Techniques pédagogiques
- Questionnaire d'auto évaluation des connaissances
- Analyse d'étude de cas concrets et mises en situation
- Réflexion collective/travaux de groupe
CESU 01
- Délivrance de l'Attestation de Formation Spécialisée aux Gestes et Soins
d'Urgence face aux risques NRBCe.
- Validité de l’attestation 2 ans. Recyclage / 2 ans. Passé ce délai,
formation initiale à refaire intégralement.
Formateurs CESU
Lieu: CH de Bourg en Bresse, Salle de formation du CESU 01
Durée: 9 heures
Dates:
Groupe 1:
19 janvier 2012 de 9h à 12h et 13h30 à 16h30
20 janvier 2012 de 9h à 12h
15 mars 2012 de 9h à 12h et 13h30 à 16h30
Groupe 2:
16 mars 2012 de 9h à 12h
Groupe 3 :
14 juin 2012 de 9h à 12h et 13h30 à 16h30
15 juin 2012 de 9h à 12h
Groupe 4 :
2 octobre 2012 de 9h à 12h et 13h30 à 16h30
3 octobre 2012 de 9h à 12h
Coût par formé: 180 euros
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RECERTIFICATION DE LA FORMATION
NIVEAU II
Public concerné
Professionnels de Santé en possession d'une AFGSU niveau 2 depuis 4
ans arrivant en fin de validité (2008), conformément à l'arrêté du 3
mars 2006 relatif à l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence.
Objectifs :
Se réapproprier et réactualiser les connaissances acquises au cours de la
formation initiale de l'AFGSU2 dans le cadre d’une démarche de soins
d’urgence, des risques collectifs et des crises sanitaires.
Augmenter sa réactivité et donc son efficacité face à une situation d’urgence
à caractère médical.
Programme :
En accord avec les recommandations du RESURA (Réseau des CESU de la
Région Rhône Alpes)
- Remobilisation et réactualisation des connaissances acquises au cours de
l'AFGSU2 initiale
• Urgences vitales : Inconscience, AC chez l'enfant et de
l'adulte , Obstruction des voies aériennes.
• Malaises (AVC, Douleurs thoraciques..)
• Matériel d'urgence et procédures de PEC de l'Arrêt cardiaque
Intra hospitalier.
• Risques collectifs et sanitaires: alerte collective, mesures de
protection, CAT en cas de plan blanc...
- Actualités scientifiques et sanitaires en médecine
d'urgence: PEC de l'AC (ERC guidelines 2010), urgences
collectives, pandémie grippale, accouchement inoipiné,
retrait du casque intégral...
- Autoévaluation des acquis de formation/ Questionnaire
- Pédagogie de la découverte sur la mobilisation des
connaissances antérieures: étude de cas, mise en situation
- Contenus théoriques interactifs adaptés au contexte
ainsi qu'à l'expérience et à la qualification professionnelles.
- Critères de recertification: : présence sur la totalité de la formation et CESU 01
validation de 2 mises en situation dont une au moins sur la prise en
charge de l'arrêt cardiaque chez l'adulte.
- Délivrance de l'attestation de recertification de l'AFGSU 2 sur
présentation obligatoire du numéro d'enregistrement de l'AFGSU
initiale
- Validité de la recertification 4ans. Passé ce délai, formation à refaire en
totalité.
Formateurs CESU
Lieu: CH de Bourg en Bresse/ Salle de formation du CESU 01
Durée: 1 jour / Horaires de 9h à 17h
Dates :
12 janvier 2012
8 février 2012
14 mars 2012
25 avril 2012
29 mai 2012
21 juin 2012
13 septembre 2012
1 octobre 2012
29 novembre 2012
20 décembre 2012
Coût: 120 euros/formé
attention : nombre de place limité, les candidatures seront
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GESTES TECHNIQUES
EN MEDECINE D'URGENCE
CESU 01
Public concerné
Infirmiers exerçant dans une structure des urgences et/ou au SMUR
Objectifs :
Actualiser ses connaissances techniques en matière de traitement
symptomatique des principales détresses vitales en pré hospitalier et
hospitalier.
Programme :
Pratiques pré hospitalières / SMUR
- Matériel du Plan ORSEC/ NOVI: Montage tente amovible PSM (chauffage,
groupe électrogène...), lot PSM,sac de l'avant.
- Respirateurs de transport: Osiris2, Osiris3, Elisée250
- Moniteur de surveillance de transport: mode enfant/ adulte,
entrainement électro systolique externe, entrée des événements
- Matériel des véhicules SMUR: caisses de renfort, accouchement,
chirurgie, pédiatrie, ceinture bassin, garrot pneumatique, attelle de
Donway...
Pratiques hospitalières / SAUV ou Salle de déchocage
- L'abord trachéal en urgence: le masque laryngé (Fastrack), le mandrin
long d'Eischmann...
- La voie veineuse centrale
- Le drainage thoracique: dispositif, auto transfusion...
- Le monitorage de la pression artérielle
- Le monitorage de la capnie
- Le défibrillateur médical
- La transfusion massive
- Le matériel de réchauffement externe
Méthodes et techniques pédagogiques
- Échanges et interactivité
- Simulation sur mannequin
- Manipulation du matériel d'urgence
Sanction de la formation
- Délivrance d'une attestation de participation.
- Évaluation en fin de formation pour mesurer l'atteinte des objectifs et la
satisfaction des formés.
Formateurs CESU et professionnels des services concernés.
Lieu: Salle de formation du CESU 01 / GARAGE SMUR du Centre
Hospitalier de Bourg en Bresse
Durée: 1 jour / Horaires de 9h à 17h
Dates:
Session 1
20/03/2012
Session 2
26/06/12
Session 3
04/10/12
Coût : 140 euros
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PRISE EN CHARGE
DU TRAUMATISÉ ET DE L'INTOXIQUÉ
aux urgences et en réanimation
Public concerné :
Personnels soignants travaillant aux urgences ou en réanimation.
Méthodes pédagogiques :
• Apports théoriques
• Mises en situations pratiques
Objectif :
- Acquérir des connaissances théoriques et pratiques dans le domaine de
la prise en charge des patients traumatisés et intoxiqués.
- Réajuster ses connaissances et s'adapter à l’emploi selon le Décret de
réanimation
Organisme /Intervenant :
Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence de l'Ain (CESU01) / Docteur
S. GAILLARD – Médecin Réanimateur du CH de Bourg-en-Bresse.
Programme:
• Prise en charge du polytraumatisé (TC exclu)
- Contexte
- Prise en charge pré-hospitalière
- Accueil hospitalier
- Imagerie
- Synthèse stratégique
- Prise en charge en réanimation
• Prise en charge du traumatisé crânien
- Rappels anatomiques et physiopathologiques
Prise en charge pré-hospitalière
orientation et bilan d’admission
thérapeutiques
complications
• Toxicologie aux urgences et en réanimation
- Intoxications médicamenteuses = circonstances
/cliniques/ paracliniques / thérapeutiques / intoxications particulières
- Intoxications non médicamenteuses = éthylisme aigu /
CO / champignons / toxicomanies / envenimations / produits
professionnels /guerre et terrorisme
Lieu : Au CH de Bourg-en-Bresse : Salle de formation CESU
Durée :
De 9 h à 16 h
Date :
• 21 mai 2012
• 10 décembre 2012
Coût : 120 euros
Page 9
PRISE EN CHARGE DE
L'INSUFFISANT RENAL AIGU OU CHRONIQUE
Public concerné :
Infirmiers ou médecins des urgences, réanimation ou néphrologie-dialyse
•
•
Objectifs :
Apports théoriques (9H-13H)
Mises en situations pratiques (14h-16h)
Acquérir des connaissances théoriques et pratiques dans le domaine de la
prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë ou
chronique hospitalisés en réanimation.
Programme:
Lieu : Salle de formation CESU – CH de Bourg-en-Bresse
•
•
•
•
•
Rappels de physiologie rénale
Différentes causes d'insuffisance rénale aiguë
Prise en charge de l'insuffisant rénal chronique et du greffé rénal
en réanimation
Principes de l'épuration extra-rénale
Ateliers pratiques sur Prisma
Durée : Une journée (9h-16h)
Dates :
13 janvier 2012
14 septembre 2012
Coût : 120 euros
Page 10
PRISE EN CHARGE DE
L'INSUFFISANT RESPIRATOIRE AIGU
CESU 01
Public concerné :
Infirmiers SMUR, urgence ou réanimation
Objectifs :
• Mises en situations pratiques
•
Développer les connaissances théoriques et pratiques dans le
domaine de la prise en charge des patients atteints d’insuffisance
respiratoire aiguë.
•
Réajuster ses connaissances et s'adapter à l’emploi selon le Décret
de réanimation
Lieu : Salle de formation CESU - CH de Bourg-en-Bresse
Durée :
Une journée (9h-16h)
Programme :
Date :
•
•
•
•
•
Étiologies des insuffisances respiratoires aiguës,
Modes de ventilation mécanique,
Ventilateurs réa/domicile/transport,
Interfaces de ventilation,
Ateliers pratiques sur ventilateurs réa/domicile/transport,
- 28 février 2012
- 12 octobre 2012
Coût : 120 euros
Attention : nombre de place limité, les candidatures seront retenues selon leur
ordre d'arrivée
Page 11
PRISE EN CHARGE
DES URGENCES CARDIOLOGIQUES
EN SMUR
Public concerné
Infirmiers et ambulanciers du SMUR
Objectifs
• Identifier et réagir face à une urgence cardiologique (douleur
thoracique, troubles du rythme...)
• Prendre en charge des patients présentant un syndrome
coronarien aigu dans le cadre de transferts infirmiers inter hospitaliers
(T.I.I.H).
Programme
1ère partie: Apports théoriques de 9h à 12h
•
•
•
•
•
La classification des troubles du rythme cardiaques
les syndromes coronariens aigus
L'arrêt cardio respiratoire
La défibrillation
La surveillance clinique
2ème partie: Ateliers et Mises en situation pratiques de 13h à 17h
•
•
Le rôle de l' infirmier et de l'ambulancier dans les T.I.I.H
Conduite à tenir en cas d'urgence vitale pendant un transport
CESU 01
- Auto évaluation des connaissances théoriques
- Analyse des pratiques individuelles et réajustements
- Exposés théoriques interactifs
- Mises en situation d'urgence vitale pendant le transport avec utilisation
du DSA
Cette formation donne lieu à la délivrance d'une attestation de
participation.
Formateurs médicaux et paramédicaux du CESU
Lieu: Salle de formation du CESU
Durée: 7h / Horaires de 9h à 17h
•
•
24 avril 2012
5 octobre 2012
Coût : 120 euros
attention : nombre de place limité, les candidatures seront
Page 12
FORMATION DE FORMATEUR
Public concerné
Professionnels de santé en exercice dans une structure d'urgence, un
service de réanimation ou d'anesthésie réanimation souhaitant devenir
formateur dans un CESU ou enseigner dans une structure de soins en lien
avec le CESU départemental. Il doit être titulaire de l’AFGSU 2 en cours de
validité.
Objectifs :
Être capable de mettre en place et d'animer des formations aux gestes et
soins d'urgence 1 et 2 conformément aux textes réglementaires et aux
référentiels scientifiques et professionnels en utilisant des techniques
pédagogiques reconnues
Programme:
- Maîtriser le contenu scientifique et les gestes techniques relatifs à la prise
en charge des urgences abordées dans l’AFGSU (vitales, potentielles et
collectives)
- Connaître les principes généraux de pédagogie des adultes
- Connaître des principes de pédagogie active et en maîtriser les
techniques pour les choisir et les mettre en œuvre en fonction des
objectifs visés
- Adapter son enseignement aux spécificités des compétences
professionnelles des participants
- Connaître les principes généraux d’évaluation adaptée à l’AFGSU
Déroulement de la formation:
Conformément à l'arrêté du 29 mars 2007, pour être habilité
« Formateur en Gestes et Soins d'urgence de CESU», le stagiaire
doit satisfaire à l'Unité d’Enseignement 1(UE) comprenant 3 modules
sur 1 an:
Séminaire 1 : Pédagogie appliquée aux soins d’urgence
Tutorat sur au moins deux formations GSU
Séminaire 2 : Synthèse et retour d’expérience du tutorat ; évaluation
Séminaire 3 : Pédagogie appliquée à l’enseignement des risques collectifs
- Analyse d'étude de cas concrets et de mises en situation
- Réflexion individuelle et collective/travaux de groupe
CESU 01
- Délivrance d'une attestation d'habilitation de formateur en Gestes et
Soins d'urgence
Enseignants CESU
Durée: 10 jours / 1 an . Horaires de 9h à 17h
Dates:
* Séminaire 1 : Pédagogie appliquée aux soins d’urgence ( 5 jours)
14-15-16-24-25 mai 2012
Tutorat obligatoire entre ces 2 séminaires sur au moins deux formations
GSU 1 ou 2 (entre mai et septembre 2012)
* Séminaire 2 : Synthèse et retour d’expérience du tutorat (3 jours)
19-20–21 septembre 2012
* Séminaire 3 : Pédagogie appliquée à l'enseignement des risques
collectifs (2 jours)
15–16 novembre 2012
Coût: 140 euros par jour
Attention : nombre de place limité, les candidatures seront retenues
selon leur ordre d'arrivée
Page 13
REHABILITATION DES FORMATEURS
EN GESTES ET SOINS D'URGENCE
CESU 01
Public concerné
Formateur AFGSU habilité par le CESU 01 à exercer au CESU 01 ou dans
les établissements de soins ou les Instituts de Formation à caractère
sanitaire (IFSI, IFAS, IFAP, ESF) du département de l'Ain, conformément à
l'arrêté du 29 mars 2007.
Objectifs :
Réactualiser ses compétences pédagogiques, scientifiques voire
organisationnelles nécessaires pour animer une formation en Gestes et
Soins d'Urgence.
Programme:
• Discussion sur les retours d'expérience
• Cas concrets et mises en situation pédagogiques
• Ateliers pédagogiques
Renouvellement de l'habilitation de formateur AFGSU par le CESU 01.
Enseignants CESU
- Retour d'expériences et analyse de sa pratique de formateur en GSU
• Actualités scientifiques relatives à la prise en charge des urgences
abordées dans l’AFGSU (vitales, potentielles et collectives)
• Évolutions législatives des CESU: textes, cursus des formateurs
• Réflexions pédagogiques
- Approche de nouvelles techniques ou outils pédagogiques en fonction
des besoins et attentes des formés.
Durée: 2 jours / Horaires de 9h à 17h
Les jeudi 5 et vendredi 6 avril 2012
Coût: 140 euros / jour
Page 14
BULLETIN D INSCRIPTION
CESU
CH DE BOURG EN BRESSE
900 rte de Paris
01001 BOURG EN BRESSE CEDEX
04-74-45-46-27
[email protected]
o
CESU 01
……………………………………………………………………………………………….
o
FORMATION : ………………………………………………………
o
DATES :
o
o
Nom :……………………………………
Responsable de l'établissement (signataire de la convention pour le
paiement de la formation) :
NOM :………………………………………….
FONCTION :…………………………………..
MERCI DE REMPLIR TOUS LES CHAMPS
………………………………………………………
Etablissement employeur:
Adresse :…………………………………………………………………………………
: …………………………
e-mail ……………………………………………..…..
DATE ET VISA DE L ETABLISSEMENT
Prénom :……………………………………………...
(Obligatoire pour validation de l’inscription du stagiaire dont la formation est prise en charge
par l’établissement)
Date de naissance :………………………
Lieu :…………………………………
Dépt : ……….
Grade :……………………………………
N° Attestation AFGSU
(Obligatoire en cas de Recertification) :……………………………
REPAS : Tarif 2011 : 5,45 euros
Le stagiaire déjeunera sur place
oui
non
Si oui, le repas devra être réglé lors de la formation par chèque bancaire à l’ordre du Trésor
Public ; une attestation de paiement vous sera adressée par la suite.
Adresse personnelle :
………………………………………………………………………
MODALITES ADMINISTRATIVES ET FINANCIERES
Avant le début de la formation, une convention pour les associations, les établissements
publics ou privés sera établie. A l’issue de la formation, une facture sera adressée.
Personnel :……………………………………………………
Page 15

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