aïkido club bourg en bresse fiche d`inscription 2016 / 2017

AÏKIDO CLUB BOURG EN BRESSE
Fédération française d’Aïkido Aikibudo et Affinitaires
FICHE D’INSCRIPTION 2016 / 2017
photo a rajouter
NOM
□
Nouvelle Inscription
□
Renouvellement d’adhésion
:
………………………………………
PRENOM
:
……………………………………..
Date de Naissance :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse
:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville
:
……………………………………..
Code Postal :
Téléphone
:
……………………………………….
Mobile :
E-Mail
:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………….
………………………………………………….
Personne à prévenir et téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………..
N° de license
:
( si réinscription voir passeport ou carnet ) …………………………………………………………...
Grade actuel
:
……………………………………..
AUTORISATION
Je soussigné ( e ), Monsieur ou Madame ………………………………………………………………………………………….. Autorise
l’AIKIDO CLUB BOURG EN BRESSE à réaliser et faire usage des photos me représentant ( droit à l’image ) lors des
démonstrations stages et cours pour les articles de presse, site web du club ou tout autre support.
OUI
NON
(rayer la mention inutile )
Aikido Club Bourg en Bresse COSEC FAVIER . 1 Rue du Docteur Duby 01000 BOURG EN BRESSE Tel : 06.10.69.09.13 Email: [email protected]
www.aikido-club-de-bourg-en-bresse.com