DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE - Ville de Neuilly-sur

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DÉPARTEMENT DES HAUTS-DE-SEINE
DIRECTION DE LA POPULATION
ETAT CIVIL
DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
Merci de bien vouloir faire suivre aux différentes mairies intéressées.
Retour à la Mairie de Neuilly-sur-Seine Etat civil 92522 NEUILLY CEDEX
VILLE DE NEUILLY-SUR-SEINE
1
LE(S) DEMANDEUR(S)
Le(s) demandeur(s) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
domicile (n°, rue, code postal, ville, ou pays si n écessaire)
___________________________________________________________________________________
℡: ____________________________
2
NATURE DU LIVRET
3
1er livret
livret d’époux
livret de père naturel ou adoptif
second livret
livret de parents naturels
livret de mère naturelle ou adoptive
MOTIF DE LA DEMANDE
Je sollicite (nous sollicitions) la délivrance d’un livret de famille pour les motifs suivants :
perte, vol ou destruction du premier livret
adoption d’un enfant
naissance d’un enfant naturel
divorce, séparation
époux (ou parent) dépourvu de livret
légitimation d’un enfant (restituer le 1er livret).
changement dans la filiation ou dans les noms ou prénoms des personnes qui figurent sur le livret
(restituer le 1er livret).
4
Le livret de famille doit comporter toutes les indications relatives aux décès, divorce, etc…
• L’usage d’un livret inexact ou incomplet engage la responsabilité des parents qui sont passibles
de poursuites pénales (art 147 et 149 du Code Pénal).
Je m’engage (nous nous engageons) à retirer le livret de famille en Mairie de Neuilly-sur-Seine
en présentant une pièce d’identité.
Je certifie (nous certifions) que les renseignements indiqués sur cette demande recto-verso sont
complets.
Neuilly sur Seine, le
SIGNATURES :
EPOUX/EPOUSE
PARENTS NATURELS ou ADOPTIFS
(signature des 2 parents obligatoires)
PERE NATUREL ou ADOPTIF
MERE NATURELLE ou ADOPTIVE
(signature du parent)
℡01 40 88 88 88 poste 8828
Adresse électronique : [email protected]
Mairie de Neuilly-sur-Seine
www.ville-neuillysurseine.fr
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EPOUX
PERE
EPOUSE
MERE
NOM ________________________________________________ NOM _________________________________________________
Prénom ______________________________________________ Prénom _______________________________________________
Né le ________________________________________________ Née le ________________________________________________
A ___________________________________________________ A ____________________________________________________
Décédé le ____________________________________________
Décédée le ____________________________________________
A ___________________________________________________ A ____________________________________________________
Nationalité : ___________________________________________ Nationalité : ___________________________________________
MARIAGE
Le ___________________________________________________
A____________________________________________________
DIVORCE- SEPARATION
Le ______________________________________________
TGI de __________________________________________
ENFANTS
1
Nom et Prénoms : _______________________________
2
______________________________________________
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le _______________________________________________
à ___________________________________________________
à ____________________________________________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le ___________________________________________
à ___________________________________________________
3
Nom et Prénoms : _______________________________
à ____________________________________________________
4
______________________________________________
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
né(e) le _____________________________________________
né(e) le _______________________________________________
à __________________________________________________
à ____________________________________________________
Décédé(e) le _________________________________________
Décédé(e) le ___________________________________________
à __________________________________________________
à ____________________________________________________
5
Nom et Prénoms : _______________________________
6
_______________________________________________
Nom et Prénoms : ______________________________
_______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le _______________________________________________
à ___________________________________________________
à ____________________________________________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le ___________________________________________
à ___________________________________________________
7
Nom et Prénoms : _______________________________
____________________________________________________
8
Nom et Prénoms : ______________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le _______________________________________________
à ___________________________________________________
à ____________________________________________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le ___________________________________________
à ___________________________________________________
à ____________________________________________________
Lieux de naissance et de décès : indiquer la ville, le département (ou le pays si nécessaire).
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