Activité ski-surf GRAND-BORNAND / CHINAILLON

Activité ski-surf GRAND-BORNAND / CHINAILLON
Nom enfant :…………………………………………………………………… Prénom enfant :………………………………………… ……………………
Date de naissance :………………………….…………………. Age :………………………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du parent :……………………………………………………………… Prénom du parent :…………………………………………………………
E-mail (lisible merci) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Envoyer un mail si vous n’en recevez pas la 1ere semaine avec vos coordonnées à [email protected])
Tél domicile :………………………………………………………………
Tél portable père :……………………………………………………
Tél portable mère :………………………………………………….
Tél professionnel père :……………………………………………
Tél professionnel mère :………………………………………….
Je désire inscrire mon enfant en : (Car il possède déjà le niveau inférieur)
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Ourson
Flocon
1ère étoile
2ème étoile
3ème étoile
Etoile bronze, or
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Fléchette, flèche (bronze, argent, or)
Freeride / Freestyle
Surf accueil
Surf 1ere année
Surf 2ème année
Surf 3ème année/expert
Je souhaite louer du matériel via l’association :
Le matériel sera distribué par ordre d’arrivé et en fonction des disponibilités du stock le jour défini dans le flyer.
Taille de l’enfant :…………………………………………………………
Pointure :…………………………………………………………
Hospitalisation :
Je soussigné(e)…………………………………………………………………, autorise l’Association Dans Le Vent, si elle le juge
nécessaire, à hospitaliser mon enfant : ………………………………………………………… à l’hôpital de METZ-TESSY
Photo :
Autorise ou n’autorise pas mon enfant à être photographié ou filmé au cours des activités pour une
diffusion éventuelle (Site Internet de l’Association Dans Le Vent, Presse locale, Bulletin
Municipal…). (Rayer la mention inutile)
L’Association Dans Le Vent décline toutes responsabilités en cas d’accident, de perte, dégradation ou
vol de vêtements ou de matériel, autres que celles assurées dans le cadre de ses prérogatives et
obligations.
Signature précédée de la mention manuscrite
« Lu et approuvé »
Date