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Le point sur…
Sport et scanner coronaire
© Warren Goldswain - iStockphoto
Quel intérêt potentiel ?
introduction
Un homme de 53 ans, marathonien expérimenté
de longue date (3 h 40 mn), consulte avec un
sentiment mitigé sur le résultat de son scanner
thoracique. L’image pulmonaire suspecte ayant
motivé l’examen est manifestement bénigne, mais
des calcifications coronaires ont été détectées
(score d’Agatston de 130) et son médecin
s’interroge sur l’opportunité de signer le “certificat
de non contre-indication à la pratique du sport de
compétition”.
Cet homme sans facteur de risque de maladie
athéromateuse, hormis l’âge et un antécédent
familial d’infarctus chez un oncle, est parfaitement
asymptomatique. L’examen cardiologique pratiqué
un an auparavant, dont une épreuve d’effort
maximale, était strictement normal.
Cette situation, qui risque de devenir de plus en plus
fréquente, nous donne l’occasion de faire le point sur
l’intérêt potentiel du scanner coronaire chez le sportif
en tentant de répondre aux 4 questions suivantes :
1/ Que permet d’observer le scanner coronaire ?
2/ Quel est l’intérêt du scanner coronaire dans la
cardiopathie ischémique ?
3/ Que craint-on en terme de pathologie coronaire
chez le sportif ?
4/ Que dit la littérature sur scanner coronaire et
sport ?
Dr Benoît Gérardin*
* Clinique Ambroise Paré, Hôpital de Neuilly, Neuilly-sur-Seine
Cardio&sport
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23
Le point sur…
Que permet
d’observer le
scanner coronaire ?
Le scanner coronaire sans
injection
sinusal avec fréquence cardiaque
inférieure à 70 bpm, apnée bien tenue pendant 10 secondes, score calcique inférieur à 1 000, il permet une
bonne visualisation des troncs coronaires principaux. Il a une bonne
valeur prédictive négative de cardiopathie ischémique.
Il permet de visualiser et de quantifier les calcifications coronaires.
Le volume des calcifications coronaires est mesuré par des scores calciques dont le plus connu est celui Quel est l’intérêt du
d’Agatston, un score de 0 correspon- scanner coronaire
dant à l’absence de calcification co- dans la cardiopathie
ronaire, un score supérieur à 1 000 ischémique ?
correspondant à un réseau très cal- Actuellement il y a un large consencifié.
sus sur les trois points suivants.
L’extension des calcifications coro- • Le scanner coronaire n’a pas d’innaires, quelle que soit la méthode térêt chez les patients symptomade mesure (score d’Agatston, “masse tiques chez qui la conviction médicalcique coronaire”…), est reliée à cale de maladie coronaire est forte
l’importance de l’infiltration athé- ou certaine en raison du contexte
romateuse du réseau coronaire mais (terrain, symptomatologie, signes
n’est pas spécifique de l’obstruction ECG, données de l’épreuve d’efcoronaire. Ainsi, un sujet peut avoir fort…). Si l’âge et l’état général le
une obstruction coronaire sans cal- permettent, la coronarographie est
cification coronaire et vice versa. De alors indiquée.
plus, en cas d’obstruction coronaire, • Le scanner coronaire peut avoir
sa localisation n’est que très faible- un intérêt devant une symptomament corrélée à celle des calcifica- tologie suggestive de pathologie
tions.
coronaire ischémique mais dans un
Le score calcique
contexte où la maaugmente
avec
ladie coronaire est
A âge égal, les
l’âge (1-4). A âge
peu probable. Son
femmes ont en
égal, les femmes
intérêt est lié à sa
moyenne un score
ont en moyenne
bonne valeur précalcique plus faible
un score calcique
dictive négative .
que les hommes.
plus faible que les
• Le scanner corohommes. Il est en moyenne égal à naire n’a pas d’indication de dépiscelui d’un homme plus jeune de 15 tage chez les patients asymptomaans (3).
tiques (5).
Le scanner avec injection de
produit de contraste iodé
Le scanner avec injection de produit de contraste iodé qui fait suite
à l’analyse du score calcique permet
de visualiser le réseau coronaire.
Sa définition est moins bonne que
celle de la coronarographie. Toutefois, quand les conditions favorables
d’examen sont réunies, rythme
24 En termes de risque d’exposition
à la cardiopathie ischémique, les
données des études, en particulier
celles de l’étude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (6, 7),
montrent que le risque de survenue d’évènements coronariens est
faible pour un score calcique inférieur à 100, élevé pour un score supérieur à 300 et intermédiaire entre
les deux. A noter que l’absence
de calcifications coronaires et un
score calcique de 0, peuvent s’observer chez des patients présentant
une authentique cardiopathie ischémique (8).
Par rapport au score de Framingham, le score calcique est peu
contributif pour les extrêmes (9-11).
Ainsi, avec un score calcique élevé,
le risque de survenue d’évènement
cardiovasculaire reste bas chez un
patient à faible risque selon Framingham. A l’inverse, un faible score
calcique ne diminue pas de façon
significative le risque de survenue
d’évènement cardiovasculaire chez
un patient à haut risque selon Framingham. En revanche, pour les
scores calciques intermédiaires, le
niveau du score calcique abaisse
(score calcique plutôt faible) ou
augmente (score calcique plutôt
élevé) le score de risque calculé selon Framingham. Pour résumer, à
un âge donné, à un score de risque
de Framingham donné, le score calcique affine sans le bouleverser le
niveau du risque de survenue d’un
évènement ischémique coronarien
à 10 ans.
Si nous prenons l’exemple de notre
marathonien de 53 ans, son score
de Framingham est de 4 %. Avec
son score calcique de 130, son
risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire à 10 ans est
de 12 %. A noter qu’il aurait été de
16 % avec un score calcique de 400
tout comme avec un score calcique
de 1 000.
Que craint-on en
termes de pathologie
coronaire chez les
sportifs ?
La population sportive présente
moins de mortalité cardiovasculaire qu’une population sédentaire.
Cardio&sport
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Toutefois, au moment de l’effort,
surtout intense, ce risque est transitoirement accru, particulièrement
pour la course à pied et le vélo (12-17).
Les différentes études analysant la
mortalité et les accidents cardiaques
chez les sportifs, tout particulièrement chez le coureur, démontrent
une prépondérance de l’étiologie ischémique athéromateuse au-delà de
35 ans. Avant 35 ans, les autres étiologies prédominent : cardiomyopathies hypertrophiques, cardiopathies
arythmogènes génétiques, anomalies
de naissance et/ou de trajet des coronaires. Les anomalies de trajet des coronaires à risque élevé de mort subite
sont très rares ; elles se limitent essentiellement à celles responsables d’une
compression d’un tronc coronaire
entre l’infundibulum pulmonaire et
l’aorte, dilatés par l’élévation du débit
sanguin induite par l’effort.
La fréquence rapportée des accidents
varie beaucoup selon les études, allant de 1 à 2/100 000 chez les marathoniens à 1/7 500 chez les joggers
(18-22).
>>> Au moment de l’effort intense, le risque est transitoirement
accru, particulièrement pour la course à pied et le vélo.
aux autres marqueurs du risque
cardiovasculaire chez plus de 4800
sujets). La comparaison porte sur
le score calcique coronaire, le
score de Framingham et s’attache
en plus à la quantification des
renforcements tardifs au gadolinium observés à l’IRM cardiaque.
Les résultats sont instructifs :
• Les marathoniens ont un score
Que dit la littérature de Framingham bien plus favorable (7 % versus 11 %, p < 0,0001).
sur scanner
Les marathoniens ont un score
coronaire et sport ?
Seule l’étude allemande The Es- calcique identique (36 versus 38,
sen Marathon study (24) a abordé p = 0,36). Et à score de Framingham
ce sujet. Cette étude très intéres- égal, les marathoniens ont un score
sante compare 108 hommes ma- calcique plus élevé (36 versus 12,
rathoniens expérimentés appa- p = 0,02).
• Enfin, lors du
remment
sains
suivi sur près de 2
d’un âge moyen
Par rapport
ans (21 ± 3 mois),
de 57 ans à 864
au score de
aucun évènement
hommes sédenFramingham, le
n’est survenu chez
taires du même
score calcique est
les 69 coureurs
âge, issus de la
peu contributif
avec un score calpopulation
du
pour les extrêmes.
cique inférieur à
Heinz Nixford Re100, par contre 4
call Study (large
étude épidémiologique menée évènements ischémiques, dont 2
dans une population non sélec- arrêts cardiaques récupérés, sont
tionnée de la Ruhr comparant le survenus chez 4 (66 ans, 64 ans, 55
degré de calcifications coronaires ans et 62 ans) des 39 coureurs (10 %)
Cardio&sport
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qui avaient des scores calciques supérieurs à 100.
Au total donc, malgré un risque plus
bas selon Framingham, le marathonien de plus de 50 ans n’est pas protégé de la cardiopathie ischémique
et ce d’autant plus qu’il a un score
calcique élevé.
Quelles conclusions
pouvons-nous
apporter ?
Après une visite de non contre-indication à la pratique sportive en
compétition (VNCI), menée en accord avec les recommandations
(examen clinique complet dont un
interrogatoire “policier” et un ECG),
les informations supplémentaires
fournies par un scanner éventuel
sont-elles pertinentes ?
Chez le sportif
asymptomatique
• La mesure du score calcique permettrait de préciser un peu mieux le
risque individuel de survenue d’évènements ischémiques coronaires par
rapport au score de Framingham.
Savoir que le risque de survenue
25
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Le point sur…
Le point sur…
d’évènement à 10 ans est de 4 % ou
de 16 % (soit 0,4 % ou 1,6 % par an)
ne peut être un élément décisif pour
autoriser ou non la pratique sportive (on priverait ainsi à tort 84 % à
96 % des sportifs de la motivation
que représentent les compétitions,
une fraction d’entre eux diminuerait voire interromprait leur activité
physique avec en corollaire une augmentation de leur score de Framingham ! ).
• La découverte d’un score calcique
élevé risque d’entraîner une multiplication des examens complémentaires, en particulier de scanners coronaires complets (coût, irradiation)
dont la plupart seraient normaux et
de coronarographies avec ensuite
des débats sans fin sur l’attitude à
tenir vis-à-vis de sténoses “intermédiaires” qui ne sont pas nécessairement dangereuses (23).
Il paraît impossible de démontrer que la découverte fortuite de
quelques sténoses serrées par un
scanner coronaire pratiqué à large
échelle dans cette indication contrebalance les inconvénients qui viennent d’être cités.
Enfin, la population des sportifs
compétiteurs est très importante.
Elle est estimée à 10 millions en
France avec une proportion importante de pratiquants de plus de 35
ans (50  à 75 % sur les marathons et
semi-marathons). La diffusion de
cette technique à faible rentabilité
aurait donc un coût prohibitif.
Chez le sportif symptomatique
Guidé par les symptômes et le
contexte, le scanner coronaire ne
peut être la réponse diagnostique
au problème posé. Le risque d’accident étant plus élevé lors de la
pratique sportive, le doute n’est
pas permis. Si l’étiologie ischémique est suspectée, elle doit être
absolument affirmée ou éliminée
par une coronarographie.
26 VNCI, Au-delà de l’ecg...
En fait, le débat sur la pratique du
scanner coronaire chez le sportif rejoint celui posé par l’intérêt de pratiquer ou non un examen plus poussé
pour dépister une cardiopathie ischémique chez le sportif d’âge mur
(homme de plus de 35 ans et femme
de plus de 45 ans), dont la VNCI est
rassurante. Dans cette situation,
sans qu’il y ait de recommandations
formelles des sociétés savantes, la
communauté médicale conseille actuellement chez les patients “à haut
risque” la pratique d’une épreuve
d’effort, sans périodicité déterminée. L’épreuve d’effort a le mérite
d’être une épreuve fonctionnelle.
Les limites du scanner n’étant pas
moindres que celles de l’épreuve
d’effort, il n’y a pas lieu de le proposer
en alternative dans cette indication.
Il faut rappeler que la physiopathologie d’une proportion importante des accidents cardiaques ischémiques survenant lors d’efforts
violents, à savoir la rupture d’une
plaque préalablement non significative, mettra en défaut tous ces
examens de prévention. Il y a donc
à l’évidence une part de non-prédictibilité de ces accidents qu’il faut
accepter et expliquer aux patients.
Parfois réellement inaugural, l’accident coronaire peut, dans d’autres
cas, être précédé, dans les jours ou
semaines précédentes, de symptômes parfois atypiques, comme
une baisse des performances, une
fatigue ou une difficulté de récupération inhabituelle (16). Ces signes
focntionnels atypiques doivent être
systématiquement recherchés lors
de l’interrogatoire d’un sportif.
Les marathoniens, comme tous les
sportifs, doivent ainsi savoir qu’une
pratique sportive régulière associée
à une bonne hygiène de vie n’est
pas une garantie contre le développement de plaques coronaires à
risque.
Ainsi, pour notre patient, dont la
patience commence à s’épuiser,
après l’avoir scrupuleusement interrogé, examiné, et avoir analysé
son ECG de repos, je lui signerai son
certificat de non contre-indication
à la pratique sportive en compétition en l’encourageant vivement à
poursuivre sa pratique sportive qui
participe au bon contrôle de ses facteurs de risques. Je lui expliquerai
la signification de ses calcifications
coronaires (augmentation significative du risque d’accident cardiaque
à 10 ans par rapport à une population comparable qui en est dépourvue mais avec un risque absolu qui
reste très modéré). Je lui préciserai
que son activité physique ne le met
pas à l’abri d’un accident cardiaque
et que donc, devant tout symptôme
inhabituel, il doit immédiatement
consulter. Enfin, je lui remettrais la
fiche des 10 règles d’or du Club des
Cardiologues du Sport (clubcardiosport.com) en lui conseillant de la
lire attentivement.
En conclusion
En dehors du cadre d’études scientifiques et dans l’état actuel de nos
connaissances, le scanner coronaire
n’est pas justifié en cardiologie du
sport à titre médical d’une part et
socio-économique d’autre part. La
suspicion d’une anomalie de naissance des artères coronaires est l’exception. En pratique, il s’agit d’une
situation à laquelle nous sommes
exceptionnellement confrontés.
Mots-clés
Scanner coronaire, Calcifications,
Cardiopathies, Sportif, Score
calcique, Score de Framingham
Cardio&sport
n°33
Le point sur…
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