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Plainte Transcription
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FICHE TRACFIN Compléter la fiche TRACFIN obligatoirement : - pour toute opération de rachat ou d’avance ≥ 150 000 euros CAS 1 - en cas de doute sur toute opération CAS 2 Identification apporteur : ................................................................................................................................................. Nom du contrat : ........................................................ N° du contrat : .......................................................................... Nom du client : …………………………….……… Prénom du client : ............................................................................ Adresse du client : ............................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. CAS 1 - Elément(s) vous permettant d’écarter un soupçon de blanchiment ou de financement du terrorisme en cas de rachat ou d’avance ≥ 150 000 euros le bénéficiaire de règlement (en cas de rachat ou avance) est le souscripteur/assuré rachat avec préoccupation des conséquences fiscales ancienneté et épargne préalable justifiant le rachat autre (à préciser) :...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ CAS 2 - Vous avez un soupçon de blanchiment pour quelle(s) raison(s) :................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Fait à : ............................................................................................, le .................................................................... Double apporteur Original Société (Cocher la case correspondant au destinataire) MMA Vie Assurances Mutuelles Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes RCS Le Mans 775 652 118 MMA Vie Société anonyme, au capital de 141 912 800 euros RCS Le Mans 440 042 174 Sièges sociaux : 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 LE MANS CEDEX 9 Entreprises régies par le code des assurances VU405 - (29/03/2010) - Imp MMA Le Mans Signature du courtier
