L`évolution du métier de manipulateur en radiothérapie Intégrer les
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L`évolution du métier de manipulateur en radiothérapie Intégrer les
John Libbey Eurotext Page 1 sur 3 Version PDF L’évolution du métier de manipulateur en radiothérapie Bulletin infirmier du Cancer. Volume 9, Numéro 2, 63-6, Avril - Mai - Juin 2009, Métiers Auteur(s) : Christian Depenweiller, Cadre supérieur de santé médicotechnique, Service de cancérologie-radiothérapie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris christian.depenweiller@9online. fr . Illustrations ARTICLE La radiothérapie est une des armes de l’arsenal thérapeutique utilisée par la cancérologie pour lutter contre la maladie cancéreuse qui touche plus de 300 000 personnes tous les ans en France (dont 2/3 auront un traitement de radiothérapie). Le manipulateur qui exerce dans un centre de radiothérapie est un soignant à part entière. Si la composante médicotechnique, en évolution permanente, est fondamentale dans ce métier souvent mal connu du grand public et même des professionnels de santé, la mission d’accompagnement du malade est essentielle, notamment dans le domaine de la prise en charge psychologique, les attentes des malades ayant évolué avec de nouvelles exigences fortes. Ce dualisme qui caractérise historiquement la profession est actuellement remis en question par la force des événements qui s’imposent au monde de la radiothérapie avec l’intrusion d’un troisième élément : la sécurité. Intégrer les mutations technologiques au quotidien (images) Au premier abord les fondamentaux de la réalisation pratique des traitements que réalise le manipulateur au quotidien n’ont guère évolué depuis l’antique « bombe au cobalt » : les séances se succèdent toujours avec des fractionnements et un étalement dans le temps similaires (pour la plupart des appareils), la reproductibilité du fait de la répétition des séances demeure érigée en dogme et la rigueur doit être la qualité première d’un professionnel performant dont la préoccupation permanente s’enrichit de la relation au patient. Pourtant cette activité a connu depuis une dizaine d’années une véritable révolution technologique qui a impacté le travail quotidien du manipulateur avec une occurrence très forte. Dans un rapport datant de mars 2007, l’Observatoire national de l’emploi et des métiers de la fonction publique hospitalière reconnaît que la « particularité du métier (de manipulateur) est de savoir s’adapter à une mutation technologique constante depuis de nombreuses années… ». La rapidité du transfert des nouvelles technologies, du milieu contrôlé du développement à la pratique courante, nécessite une adaptabilité réactive d’autant plus forte que ce transfert doit être effectué avec la plus grande sûreté : cette capacité est une vraie compétence du métier qui est un métier apprenant par excellence. En pratique, outre le remplacement des appareils de cobalthérapie par des accélérateurs, la principale évolution technologique pérenne est la radiothérapie dite conformationnelle. Elle doit son émergence au progrès de l’imagerie et de l’informatique et répond au « Graal » du radiothérapeute : « irradier la tumeur, toute la tumeur, rien que la tumeur » dans un processus de maximalisation de la dose au volume tumoral et de protection des organes à risque (OAR). La radiothérapie conformationnelle exige trois éléments : un accélérateur linéaire produisant des rayons X de haute énergie équipé d’un collimateur multi-lames (MLC), un système de dosimétrie 3D et un scanner volumique multi-coupes qui fournira une imagerie 3D. La précision ainsi obtenue est optimale mais elle induit une problématique déjà connue mais renforcée : le positionnement http://www.jle.com/fr/print/e-docs/00/04/4C/F7/article.phtml John Libbey Eurotext Page 2 sur 3 effectif du patient sur la table de traitement par rapport à la prévision (en simulation virtuelle) doit être reproduit avec une précision millimétrique. Le manipulateur sera confronté au problème du positionnement, à chaque séance de traitement, avec la même acuité. Il est aidé, dans cette difficile mais importante tâche, par l’utilisation d’accessoires performants comme les systèmes de contention spécifiques (plans inclinés en carbone) ou les dispositifs personnalisés (masques ou capelines thermoformés…), qu’il est amené à réaliser lors de l’étape de Scanner de simulation. La réalisation du scanner à visée dosimétrique qui remplace le centrage classique incombe au manipulateur de radiothérapie. Il doit ainsi maîtriser cet appareil de haute technicité dont la version dédiée à la radiothérapie est spécifiquement équipée, notamment de lasers mobiles. Il doit s’approprier des procédures complexes et les appliquer tout en poursuivant son travail habituel. Le deuxième temps de cette phase de préparation du traitement est réalisé sur la console de simulation virtuelle qui est un outil logiciel sophistiqué, il permet de définir en 3D les caractéristiques géométriques optimales des faisceaux de traitement par rapport aux structures anatomiques du patient (la délinéation revenant au radiothérapeute) puis de visualiser la direction et l’enveloppe des faisceaux dans le patient (les cas complexes sont traités en unité de physique médicale). Dans ce processus complexe, le manipulateur exécute une étape essentielle : la phase de mise en traitement qui permet, après l’étude dosimétrique réalisée par l’unité de physique et avant d’effectuer la première séance d’irradiation, de vérifier le positionnement du patient sur la table de traitement et la balistique des faisceaux de traitement par des contrôles d’Imagerie portale : ces images réalisées sur l’appareil de traitement seront comparées aux images numériques reconstruites importées depuis l’outil de planification de traitement au cours d’une étape dite de fusion-recalage des images. Ces contrôles seront soumis à la validation du radiothérapeute sans laquelle le traitement ne peut être réalisé. Au cours de ces différentes phases, le manipulateur est amené à effectuer des vérifications protocolisées, de type check-list, pour lesquelles il réalise une traçabilité systématique. La mise en oeuvre d’un tel traitement est jalonnée de vérifications et validations systématiques en staff médicotechnique. Ce changement technologique n’entraîne aucune modification de la mission traditionnelle de suivi du patient et de lien privilégié entre le malade et son radiothérapeute référent, bien au contraire. En effet, le manipulateur est amené à fournir des informations complémentaires concernant ces techniques complexes. Il réalise, tout au long du traitement, des contrôles d’imagerie portale périodiques renforcés qui feront l’objet d’une validation médicale. Les technologies en cours de développement (images) La radiothérapie conformationnelle est un standard de la radiothérapie moderne. De nombreux centres ont poursuivi le développement de cette technique : c’est la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. Ces dernières années, des techniques de plus en plus complexes ont vu le jour, intégrant notamment la radiothérapie guidée par l’image (IGRT) dont on peut dire qu’il s’agit d’une évolution majeure puisqu’elle va permettre une plus grande précision dans la répétition quotidienne des séances de traitement à partir d’un repositionnement automatisé (actuellement 19 % des centres en sont équipés). Dans cette technologie, l’accélérateur « embarque » un scanner (imagerie embarquée). Ainsi, avant la séance de traitement, une imagerie est réalisée sur la table de traitement et la position réelle du patient est comparée à la position prévue. En cas de décalage, un repositionnement automatique est effectué par le dispositif piloté par le manipulateur. L’arcthérapie dispose également de cette évolution. La stéréotaxie intra ou extracrânienne ne concerne qu’un nombre limité de centres (18 et 10). La tomothérapie et le Cyberknife sont des appareils de technologie innovante et de grande sophistication ; ils sont actuellement en phase d’évaluation dans quelques centres sélectionnés et bénéficient d’un financement spécifique. Le tableau ci-dessous précise le parc d’appareils utilisés en France au 31 décembre 2007. ACCÉLERATEURS THOMOTHÉRAPIE CYBERKNIFE 384 4 3 http://www.jle.com/fr/print/e-docs/00/04/4C/F7/article.phtml John Libbey Eurotext Page 3 sur 3 12 TÉLÉCOBALTS RESTANTS Ces nouvelles technologies s’accompagnent d’une nouvelle organisation et de nouveaux processus de traitements, ce qui induit la nécessité d’une adaptation et d’une remise en question permanente pour le manipulateur (tout comme d’ailleurs pour les autres métiers de la spécialité…). La formation continue indispensable ne peut être envisagée de façon classique. La clé pour l’acquisition des compétences individuelles et collectives est très certainement le principe d’organisation apprenante au sein des équipes et des services. La curiethérapie n’est pratiquée que dans 70 centres. Les évolutions majeures concernent les dispositifs : haut débit de dose, débit pulsé ainsi que la curiethérapie de prostate réalisée de façon quasi confidentielle du fait d’une très grande sophistication. Mesures nationales pour la radiothérapie À la suite des événements qui ont secoué le monde de la radiothérapie française, des mesures nationales ont été prises afin de renforcer la sécurité des traitements. Parmi ces mesures, des critères d’agrément ont été édictés et vont profondément modifier l’organisation des 176 centres de radiothérapie. Dispositif d’annonce consultation paramédicale Dans le cadre du dispositif d’annonce du dernier plan cancer, les services de radiothérapie ont créé des consultations paramédicales assurées par des manipulateurs.qui ont souvent bénéficié d’une formation de psychooncologie. L’objectif de ces consultations est d’assurer une prise en charge spécifique en raison d’épreuves nombreuses vécues par le patient : - de la confrontation à un espace et des machines inconnues ; - de l’information insuffisante ou inadaptée ; - des effets secondaires et de leur signification ; - de banalisation du traitement par une équipe soignante accaparée par un planning impératif ; - de la solitude dans un contexte social et familial parfois difficile. Écoute, relation d’aide, explication du traitement et éducation thérapeutique en sont les points déterminants. Elle permet également d’assurer des liens fonctionnels avec d’autres services (patients hospitalisés, traitements de radiochimio concomitants). Éléments prospectifs Les objectifs sécuritaires vont impacter en profondeur les missions du manipulateur déjà confronté à une importante révolution technologique. De nombreuses mesures sont déjà en application tels les comités de retour d’expérience, dont le but est de déclarer et d’analyser des événements précurseurs porteurs de risque et ainsi d’apporter des actions correctives au système. Ils engendrent un véritable changement culturel ce qui représente une autre révolution dont le patient est le premier bénéficiaire. Les nouvelles conditions d’exercice du métier, affiché comme sensible par la DHOS, se feront dans le cadre du partage et du repositionnement d’activité entre professionnels. Ce transfert d’activités, réalisé entre personnels médicaux et paramédicaux, n’est possible qu’à travers une expertise soignante marquée par un renforcement des compétences des acteurs paramédicaux concernés. Le projet de réforme en profondeur que constitue le dispositif LMD en cours d’évaluation impactera le métier de manipulateur en radiothérapie pour lequel, il faut bien le reconnaître, la seule reconnaissance forte demeure celle des patients. Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - Tous droits réservés http://www.jle.com/fr/print/e-docs/00/04/4C/F7/article.phtml