Formulaire demande remboursement billet pour spectacteur concert

Régie culturelle Fort du Bruissin
Festival Fort en jazz 2012
1, rue du Robert
69340 Francheville
Tel : 06 89 87 20 92
Formulaire de demande de remboursement du concert du 13 juin 2012 :
Paolo FRESU – Omar SOSA (festival Fort en jazz)
Le musicien Paolo FRESU a été contraint d'annuler pour raisons médicales sa participation au concert programmé le 13
juin 2012 au Festival Fort en jazz de Francheville.
Le concert est maintenu à la date prévue avec comme affiche «Omar SOSA solo».
Les personnes ayant achetées leurs places et qui souhaitent en raison de l'absence du trompettiste, se faire rembourser
le billet de concert sont priées de compléter le formulaire ci-joint, accompagnés des éléments suivants
OUI un RIB pour le remboursement du billet par virement
NO le (les) billet (s) du concert précité en votre possession
Cette fiche est à nous retourner, complétée et signée à l’adresse suivante : Régie culturelle Fort du Bruissin/Festival
Fort en jazz, 1 rue du robert 69340 Francheville
Je soussigné(e) :
Madame, Monsieur
Nom: …………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………….
Adresse :................................................................................................................................
Mail : ......................................................................................................................................
demande à être remboursé du (ou des) billet(s)du concert de paolo Fresu – Omar SOSA à Fort en jazz le 13 juin 2012
Nombre de billets achetés :
Prix du (des) billet (s) acheté (s) :
Date et signature