Examen médical (Tomodensitogramme) Boxe Kick boxing Boxe mixte

Examen médical (Tomodensitogramme)
Boxe
1
Kick boxing
Boxe mixte
Identification du candidat
Nom :
Prénom :
Nom d’emprunt, s’il y a lieu :
Numéro, rue :
Appartement :
Ville :
Date de naissance
2
Code postal
année
mois
jour
Poids :
kg (lbs)
Résultat du tomodensitogramme
Normal
3
Remarques
4
Signature du médecin
Signature :
Anormal
(Joindre une copie de l’examen)
Date
Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment rempli à nos bureaux de Montréal, à l’adresse suivante :
année
mois
jour
1, rue Notre-Dame Est, bureau 9.01, Montréal (Québec) H2Y 1B6,
Courriel : [email protected]
Téléphones : Montréal : 514-873-3577, Québec : 418-643-7667, Sans-frais : 1-800-363-0320, Télécopie : 514-873-4402
Site Internet : www.racj.gouv.qc.ca
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