Dossier - SNPHARe
Transcription
Dossier - SNPHARe
DOSSIER AMU, UP, SAU, SAMU, SMUR, SAUV, CESU… Les urgences : quelle place pour l’anesthésiste-réanimateur ? a démographie médicale, la complexité croissante de la pratique de la spécialité en bloc opératoire, l’émergence d’une discipline nouvelle et récemment l’évolution de l’organisation hospitalière avec la création des « pôles » nous conduit à regarder avec attention l’implication des praticiens hospitaliers d’anesthésie-réanimation dans la pratique de la médecine d’urgence. L LES URGENCES ET L’ANESTHÉSIE- RÉANIMATION : UN DEMI-SIÈCLE D’HISTOIRE 10 L’essor dès la fin des années cinquante de la médecine d’urgence est indissolublement lié à la discipline d’anesthésieréanimation dans une lecture médico-chirurgicale des solutions proposées. Le partenariat avec nos confrères chirurgiens fut d’emblée très fort tant la pathologie, composée au départ surtout de traumatologie routière, imposait à la fois déchoquage, traitement de la douleur et gestes chirurgicaux urgents. Là se trouve en effet le corps de métier de la médecine d’urgence à ses débuts. Bien évidemment, la maîtrise des gestes de réanimation, la rapidité de leur réalisation dans des délais compatibles avec la survie (oxyologie) ne pouvaient être cantonnées aux seules urgences routières. Elles s’appliquèrent donc rapidement aux urgences vitales, quelle qu’en soit la cause, de survenue extrahospitalière, mais aussi intra-hospitalière. Dans le même temps, les anesthésistes optaient pour le plein temps hospitalier,les Départements ou Services d’anesthésieréanimation regroupaient les activités d’anesthésiologie, de réanimation chirurgicale, de médecine pré-hospitalière et souvent de toxicologie clinique. De nombreux universitaires, PU d’anesthésie-réanimation ont créé et soutenu cette activité d’Aide Médicale Urgente (AMU).Ainsi Serre, Lareng, Cara, Huguenard ont construit et défendu la spécialité sans en abandonner un seul aspect. Les transports médicalisés des SMUR trouvaient naturellement des correspondants pour accueillir leurs malades dans les services de réanimation. De grands progrès ont ainsi été réalisés dans la prise en charge continue des grandes détresses,dans la réanimation,dans l’organisation des réseaux qui allaient permettre prélèvements et greffes d’organes. Toutefois dans certains cas, le rôle du SMUR restait limité à une liaison très étroite avec le service de réanimation local dont il n’était que l’appendice ou le pseudopode naturel. L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION : QUAND LA SPÉCIALITÉ ÉTAIT ATTRACTIVE C’est à cette époque que la discipline d’anesthésieréanimation, aussi bien par l’intermédiaire du CES que de l’internat a connu son plus fort recrutement. Qui oserait dire que la diversité d’exercice, proposant une variété d’activités médicales, de la réanimation pré-hospitalière à l’anesthésie en bloc opératoire en passant par la réanimation, le traitement de la douleur ou la lutte antitoxique, n’a pas été un élément fort incitant au choix de notre discipline ? Nombreux sont les jeunes médecins qui ont découvert d’abord l’aide médicale urgente en tant qu’externes avant de choisir la spécialisation en anesthésieréanimation. Les PH qui animaient les SAMU-SMUR de cette époque ont été d’excellents sergents recruteurs. Cette évolution ne s’est d’ailleurs pas faite sans tension entre les anesthésistes non universitaires et les universitaires de la discipline, souvent motivés par l’AMU. En effet, l’action pré-hospitalière est rapidement devenue l’une des vitrines de l’action hospitalière publique. Reconnue par le public, cette activité était devenue une interface remarquée avec les autres services publics de l’état, occasion de relations constructives avec les préfectures et les autorités. Cette particularité va aller croissant pendant les années 1970-80, jusqu’à la parution de la loi de 1986 et son décret d’application 87-1005 fixant les rôles et missions des SAMU. Les PHAR en charge des SAMU-SMUR ont en conséquence été conduits assez rapidement à organiser ces unités en « unités fonctionnelles » participant à la définition d’une nouvelle forme d’organisation et de responsabilisation des PH au sein des Centres Hospitaliers. Ces « UF » très structurées ont pu rapidement apparaître comme trop autonomes dans certains départements d’anesthésie-réanimation, jugement encore renforcé lorsque ces « UF » SAMU se sont dotées, conformément à leur mission de formation d’unités d’enseignement : les Centres d’enseignement des soins d’urgences, les CESU. LES CONSÉQUENCES DE LA PÉNURIE On assiste donc, au sein de l’anesthésie-réanimation à une stratégie de construction de ce qui beaucoup plus tard se DOSSIER définira comme une nouvelle spécialité, dans un souci de cohérence de l’action médicale, « du pied de l’arbre au lit de réanimation » et sans aucune idée de concurrence ou d’autonomisation. Malheureusement, au terme de cette évolution, la spécialité d’AR va se trouver confrontée à la grave crise démographique et à la baisse drastique des effectifs d’anesthésistes. Avec frilosité et dans une logique aussi peu visionnaire que celle qui présida à l’instauration du « numerus clausus », sans doute incitée par l’autonomie affichée des UF SMUR, la discipline fut tentée par un repli strict vers l’anesthésie pure, cloîtrée dans les blocs opératoires. La tentation est forte de laisser des pans entiers de la discipline passer à d’autres spécialités (ou s’autonomiser), comme la réanimation (la spécialité a failli s’appeler « anesthésiologie » et non « anesthésie-réanimation ») et bien sûr l’AMU.Avec le « tout bloc-op », c’en aurait été fini de la diversité, si favorable à l’attractivité de notre discipline. La consommation médicale connaît une évolution qui va mettre l’hôpital public au centre de la distribution des soins de médecine générale. Le consumérisme croissant, la revendication de soins pressants même si la gravité et l’urgence ne justifient pas le recours à un plateau technique complet et complexe, amènent un flot croissant et non maîtrisé de malades dans les Services d’Accueil des Urgences (SAU). La croissance est telle que ces services seront vite dépassés et deviendront un des lieux de crise chronique dans l’hôpital public, nécessitant toujours plus de moyens face à un flot de malades qui les dépasse de toute façon. La surcharge est encore aggravée par la pratique des médecins généralistes qui, à l’instar des diverses spécialités hospitalières, privilégient l’activité programmée et abandonnent l’urgence soit à SOS Médecins, soit aux hôpitaux. Le paroxysme a été atteint en 2001 avec le refus de la permanence des soins. UNE DEMANDE CROISSANTE D’URGENCES NON VITALES En corollaire, les SAMU, dont la mission de régulation médicale concernait au départ surtout les urgences vitales, sont confrontés à un nombre sans cesse croissant d’appels pour permanence des soins. Cette croissance est supérieure à celle constatée dans les SAU et demande aux médecins régulateurs une compétence élevée en médecine générale, qui sera apportée dans la plupart des SAMU par l’intégration de médecins généralistes à la régulation, assortie d’une organisation sérieuse du tri et de la réponse aux appels. Les SAMU ont été confrontés de manière aiguë à cette mission lors de la grève de 2000 – 2001 et voient leur mission de régulation de la permanence des soins confirmée par la réglementation. Ils reçoivent clairement la tâche de préserver l’hôpital de la venue indue de malades aux urgences.Ainsi est précisée la complémentarité SAMU – SAU et la compétence généraliste que l’on doit trouver dans les SAMU, sans atténuation de l’exigence de compétence pour les situations d’urgence vitale. L’observation des pathologies présentées par ces malades révèle qu’elles sont bien loin des urgences vitales et les anesthésistes font preuve d’une appétence moyenne pour ce type d’activité. Pourtant leur capacité d’organisation liée à la transversalité de leur pratique médicale dans l’hôpital en faisait les coordinateurs tout désignés pour ces services. Cet abandon va faire l’affaire des internistes et des réanimateurs médicaux qui vont s’intéresser au flot de malades des urgences comme une source possible de recrutement de malades pour leur spécialité. Les débouchés universitaires potentiels, liés à la création d’une spécialité nouvelle vont aussi inciter les diverses spécialités à s’intéresser aux SAU. Le même flux n’est pas constaté dans le cadre des SAMU-SMUR, peut être expliqué par leur antériorité, ou leur plus faible recrutement, centré sur les urgences vitales et les urgences vraies, moins nombreuses. SAU ET SAMU-SMUR : DEUX TYPES DE PATIENTS En effet, force est de constater que les missions sont très différentes, bien que complémentaires : - Les SAU reçoivent une part importante de malades du ressort de l’urgence ressentie, parfois qualifiée par les urgentistes eux-mêmes de « bobologie » avec un très faible pourcentage d’urgences vitales ; - Les SMUR prennent en charge des détresses vitales ou des pathologies menaçant la vie du malade et pratiquent au sens propre la « réanimation pré-hospitalière ». L’activité des SMUR a elle-même évolué avec la réduction de la traumatologie routière et un nombre croissant de malades médicaux graves (infarctus,AVC). Cependant, la nécessité d’une réanimation appropriée des malades en détresse au SAU, d’une part justifie le développement de structures plus adaptées, les salles d’accueil des urgences vitales (SAUV) pour faire face aux malades graves et aux polytraumatisés et d’autre part réinvente le rôle essentiel des anesthésistes-réanimateurs pour assurer cette mission ! Les praticiens qui se consacrent aux urgences, regroupés à la hâte sous le terme générique « d’urgentissimes » se révèlent en effet assez hétérogènes : - dans les SAU, on trouve des urgentistes à compétence générale, possédant parfois un vernis de culture anesthésie-réanimation. La pratique des urgences, en « décohésion » des spécialités de l’hôpital tournées vers l’activité programmée, leur fait rechercher l’autosuffisance, bien éloignée d’un esprit d’équipe moderne et renforce leur isolement, - dans les SAMU-SMUR, ce sont plutôt des urgentistes « à compétence réanimatoire », qui ont une pratique des urgences vitales plus grande et sont influencés fortement par la proximité des AR. Mais que doit-il en être des SAUV, peut-on se satisfaire de l’idée de la présence 11 zz DOSSIER zz... SUITE DE LA PAGE 11 d’urgentistes qui « activeraient » l’anesthésiste-réanimateur en cas de besoin ? A quel moment ? VERS UNE GRANDE DISCIPLINE FOURRE-TOUT ? Il existe une tendance favorable à une « grande discipline » d’urgences, à l’aspect très généraliste qui regrouperait l’ensemble des médecins pratiquant l’urgence. Il convient de ne pas se laisser séduire sans précaution par cet aspect très rassembleur, abusivement chaleureux au sein d’une « nouvelle discipline ». En effet, si elle exige l’abandon des spécialités antérieures (AR en particulier), dont les praticiens seraient qualifiés de nostalgiques rétrogrades, elle a un aspect révisionniste (« Tout est dans la nouvelle spécialité, tournons le dos à l’histoire… !!») et, faute d’une formation universitaire encore en gestation, elle ne propose rien en échange. D’où un risque de sous-qualification majeur et l’émergence de médecins « sous-qualifiés », comme on pouvait l’entendre à la triste époque de l’antagonisme CESinternes d’AR. Dans le cadre d’une « mutualisation », nouvelle terminologie inventée pour gérer la pénurie médicale par ceux-là mêmes qui l’ont provoquée, entre SAU et SMUR ou SAMU, les tenants de la spécialité univoque préconisent la fusion des activités pré et intra-hospitalières. La réalité est bien différente sur le terrain, et l’on constate un refus par les urgentistes de SAU des missions pré-hospitalières. Si la polyvalence est souhaitable, elle passe d’abord par l’acquisition des compétences permettant de faire face aux diverses situations et donc par une formation solide qui laisse toute leur place aux compétences en anesthésieréanimation aux côtés de la médecine interne. POUR DES PÔLES « ANESTHÉSIE- RÉANIMATION-URGENCES chirurgicale soit détachée de l’anesthésie, autant nous devons maintenir la réanimation pré-hospitalière au sein d’une discipline d’anesthésie-réanimation dont la transversalité justifie à elle seule la constitution en pôle d’anesthésie-réanimation SAMU-SMUR. Bien sûr, rien ne s’oppose à ce que les urgences et l’ensemble des réanimations s’intègrent à un tel pôle, chaque U.F. constitutive disposant d’une autonomie suffisante pour garantir le libre exercice de chaque praticien. LA SAMU-SMUR : UN CHOIX DÉTERMINANT Le choix de la place du SAMU-SMUR dans les pôles aura un effet déterminant pour le choix des praticiens : - Intégré dans un pôle « urgentiste » strict, les AR s’en éloigneront, la discipline ne pourra plus s’appuyer sur la diversité d’exercice et la pratique deviendra rapidement du transport médicalisé (ou para-médicalisé faute de médecins) plutôt que de la réanimation pré-hospitalière ; - Intégré dans un pôle anesthésie-réanimation, on pourra continuer à y trouver des AR exerçant leur spécialité, favorable à une attractivité multiple de la discipline, assurant un transfert de compétence à de jeunes confrères urgentistes polyvalents au sein d’une environnement séniorisé et spécialisé. La pratique diversifiée des activités pré et intra-hospitalières peut créer la place d’une réelle mutualisation des compétences tout en évitant l’inacceptable subordination de spécialistes d’un pôle à un autre, au motif du fonctionnement de la SAUV par exemple. Le décret créant les conseils de bloc opératoire montre bien la nécessaire concertation entre praticiens placés sur un même niveau d’égalité pour qu’on évite de recréer des modèles prévoyant la sujétion entre spécialités. » LES 12 PLACE DES Dans le projet de modernisation de l’hôpital public, intitulé « Hôpital 2007 », la réorganisation en pôles est un des aspects majeurs du projet de « nouvelle gouvernance ». Un pôle regroupe ainsi les activités cohérentes de plusieurs services. Les pôles sont organisés parfois avec une logique d’organe (pôle cardio-vasculaire) parfois avec une logique de spécialité (pôle pédiatrie) et il existe une grande variabilité inter-établissement. Peut-il y avoir un pôle « urgences » qui regrouperait le SAU, la SAUV, et le SAMUSMUR ? Un tel pôle apparaît d’une logique irréfutable par sa cohérence urgentiste, mais crée un fossé entre lui et l’anesthésie-réanimation, dont il en emporte un lambeau constitué par le SAMU-SMUR. Car l’activité pré-hospitalière ressortit réellement à la réanimation.Autant nous devons tout faire pour éviter que la logique d’organe justifie le morcellement de l’anesthésie, que la réanimation ENJEUX D’UNE FORMATION ADAPTÉE DE QUALITÉ La formation des médecins qui se consacrent à l’urgence est en construction. L’annonce de la création de la future spécialité a suscité nombre d’ambitions universitaires alors même que les réflexions sur l’enseignement sont loin d’être abouties. Les PHAR issus du CES ont trop souffert de la dualité de formation entre CES et internat pour ne pas s’inquiéter d’un DESC s’appliquant de manière différente aux spécialistes et aux généralistes et risquant de créer deux populations d’urgentistes : les « urgentistes généralistes » et les « urgentistes spécialistes ». Il va bien falloir trouver les formations garantissant une compétence optimale et unique aux futurs spécialistes. Encore faut-il savoir où l’on va régler le curseur de l’optimisation des compétences. DOSSIER Logiquement, ce sera en fonction des missions confiées, et des actes attendus : accueil simple ou réanimation pré et intra-hospitalière ? Dans l’état actuel des choses, les parties communes aux deux spécialités sont délaissées des deux côtés. Cette délétion est en plus variable selon les UER, la personnalité des enseignants des disciplines et leur approche des urgences ou de l’anesthésie.Ainsi peut-on assister, dans le contenu du DES d’anesthésie-réanimation, à la réduction de la place des urgences et de la réanimation des urgences vitales, alors que certains certificats d’aptitude à la médecine d’urgence (CAMU) font l’impasse sur l’analgésie, la réanimation des polytraumatisés ou la réanimation cardio-pulmonaire lorsque le « coordinateur » local n’est pas AR. Dans l’élaboration du programme du DESC, l’implication de la discipline d’AR est pour le moins imprécise. On risque ainsi d’arriver à une spécialité de Médecine d’Urgence dont les praticiens, spécialistes après un enseignement éminemment variable selon les sites, constitueraient exclusivement les effectifs, alors que les PH des autres spécialités fondatrices s’en verraient rejetés. QUELLE accueil hospitalier des urgences, alors que SAMU de France regroupe un plus grand nombre d’AR préoccupés du fonctionnement pré-hospitalier. Des anesthésistes, on en retrouve aussi à la Société Française Anesthésieréanimation, regroupés dans un noyau représenté par le Comité des Urgences, dont le rôle scientifique est indiscutable. Enfin la Société de Réanimation de Langue Française consacre régulièrement une partie de ses travaux à des situations d’urgence. Chaque société savante a une orientation et des préoccupations particulières, ce qui fait qu’aucune d’entre elles ne donne une présentation exhaustive de la pratique de la médecine d’urgence, et que la synthèse de leurs travaux est difficile à réaliser. On peut craindre que si l’une d’entre elles devient l’organe scientifique exclusif de la nouvelle spécialité de médecine d’urgence, elle n’apporte qu’une vue partielle de celle-ci. Un rassemblement est donc souhaitable, et toutes le composantes actuelles doivent y être présentes. UNIFIER LA FMC SOCIÉTÉ SAVANTE EST-ELLE REPRÉSENTATIVE DE TOUS LES ASPECTS DE L’URGENCE ? L’approche scientifique demande également à être clarifiée. Beaucoup de spécialités consacrent une part importante de leurs publications à l’urgence, en contradiction souvent avec une pratique centrée quasi exclusivement sur l’activité programmée. Si on se restreint à un choix plus sélectif des sociétés savantes correspondant à une activité principalement axée sur les urgences, on trouve encore un nombre important de sociétés savantes, fort différentes les uns des autres. La Société Francophone de Médecine d’Urgence regroupe surtout des urgentistes à orientation médecine interne et La formation médicale continue en médecine d’urgence présente la même diversité que les sociétés savantes. De plus, les formations proposées par SAMU de France, comme les congrès annuels « Urgences 2000 » n’étant pas accrédités par le Collège Français des Anesthésistesréanimateurs, les AR urgentistes ne valident pas leurs points de FMC au Collège Français d’Anesthésie-Réanimation (CFAR) en y allant, ce qui contribue à la distanciation Anesthésie – Urgences. Les collèges régionaux de médecine d’urgence peuvent répondre aux besoins de FMC à la double condition de leur rassemblement en un Conseil Français de Médecine d’Urgence et surtout de l’universalité de leurs préoccupations en matière d’urgences : hospitalières et pré-hospitalières, vitales et courantes, médicales et 13 zz DOSSIER zz... SUITE DE LA PAGE 13 chirurgicales. De longs efforts sont nécessaires pour satisfaire cette condition. UN PAYSAGE SYNDICAL DIVERSIFIÉ Historiquement, Samu de France est la plus ancienne structure à vocation syndicale.Toutefois, il est difficilement reconnu comme tel car ses actions sont multiples. Cette multiplicité l’empêche d’être réellement à la fois une société savante, un syndicat et une société mutualiste. Certains y voient une association de directeurs de SAMU. La présence des AR y est forte et c’est la principale structure présente dans les SAMU et SMUR. Ses résultats dans le domaine pré-hospitalier ont été significatifs ces dernières années. L’Association des Médecins Urgentistes Hospitaliers Français est extrêmement active, très bien implantée dans les SAU, moins bien dans les SAMU-SMUR. On n’y retrouve pas d’AR urgentiste. Elle n’a pas jusqu’à présent développé une ligne syndicale complète sur l’ensemble de la médecine d’urgence. Si des propositions et revendications construites sont élaborées concernant les SAU, elles n’intègrent pas le pré hospitalier – sauf à vouloir l’adjoindre aux Sapeurs Pompiers dans des régulations uniques ! – et restent à construire dans ce domaine. Enfin, le SNPHAR est peu implanté dans les services d’urgence en général, à l’image de la faible présence des AR actuellement en médecine d’urgence. Le syndicat n’a pas de ligne stratégique concernant spécifiquement les urgences.Toutefois, considérant l’appartenance irréfutable de l’urgence vitale au domaine d’action de l’anesthésieréanimation et l’importance de la polyvalence d’exercice pour la discipline, il juge nécessaire de préconiser le maintien de certaines activités telles que la réanimation pré-hospitalière au sein de l’AR et se réserve le droit de formuler des propositions sur cet aspect de notre spécialité en concertation avec les autres structures syndicales. PRÉSERVER LA POLYVALENCE DE L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION 14 Les PHAR ont un rôle indiscutable dans la prise en charge des malades les plus graves, que ce soit en pré-hospitalier, à l’hôpital, à la SAUV ou au bloc opératoire. Une prise en charge cohérente de ces malades implique leur polyvalence d’exercice en tout lieu. Vouloir les éradiquer des urgences serait une erreur historique dont les conséquences fatales pour ces malades en détresse ne se feraient pas attendre. Vouloir les cantonner au bloc opératoire serait nier la transversalité de notre spécialité, alors qu’elle en fait la force et la rend incontournable. Il est préférable que l’AR ait une place précise établie dans l’organigramme que de se voir attribuer un non-statut de « ressource extérieure » que l’on convoque à la SAUV quand la situation est dépassée et qu’on n‘a pas d’autre solution envisageable localement. Nous affirmons que la place des PHAR est prédominante dans les SAUV, unités fonctionnelles de base pour l’accueil des détresses vitales, des polytraumatisés. Au sein des SAMU-SMUR, les PHAR doivent être présents pour assurer la prise en charge des malades qui, les plus graves, nécessitent à la fois anesthésie générale, et réanimation pré-hospitalière. Sans constituer la majeure partie de l’effectif, les PHAR doivent assurer à la fois la seniorisation et l’encadrement des SAMU-SMUR et surtout le transfert de compétences aux jeunes confrères urgentistes. Dans tous les cas, l’objectif est la qualité et la sécurité de la prise en charge des détresses, dans un exercice professionnel à part entière, en totale responsabilité, sans accepter le rôle de simple consultant occasionnel, dans une structure organisée avec les PHAR. L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION PEUT REDEVENIR ATTRACTIVE Il est temps pour la discipline d’anesthésie-réanimation, qui a fait plus que se pencher sur le berceau de la médecine d’urgence de réaffirmer son intérêt pour les urgences, de revendiquer son rôle spécifique et complémentaire des autres disciplines.A cet effet, elle doit prendre sa place dans la pratique médicale quotidienne sans crainte pour la démographie, dans l’enseignement et dans la formation médicale continue. Nous attendons des universitaires de la discipline qu’ils s’approprient la part de médecine d’urgence qui correspond à notre activité, qu’ils soutiennent ceux des anesthésistes-réanimateurs qui ont ce mode d’exercice et qu’ils fournissent un contingent d’agrégés suffisant pour voir la nouvelle spécialité intégrer les objectifs de l’urgence vitale. Il faut de même que les syndicats ouvrent le dialogue entre eux pour une vraie reconnaissance de la diversité et de l’égalité des spécialités dans la médecine d’urgence, pour une action globale et cohérente de défense des praticiens qui, toutes spécialités confondues, ont choisi l’urgence comme cadre d’exercice professionnel. La défense de la diversité d’exercice de l’anesthésie, son accès à partir d’un poste d’étudiant au SAMU-SMUR ou au SAU contribuent à l’attractivité de la discipline et permettent de limiter les effets néfastes de la démographie médicale actuelle. C’est pourquoi défendre la place des AR dans les urgences contribue à défendre notre discipline. F Dissait, R Domergue, C Lapandry