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CHATEAU DU HAUT VENAY
4 RUE CHARLES RENARD
28350 ST LUBIN DES JONCHERETS
Tél. : 02 32.58.00.94
Fax : 02 32 58 29 67
QUESTIONNAIRE FAMILLE
DATE DE DOCUMENT : ……………………………………
NOM :
1
PRENOM :
Le futur résident a besoin d’aide quand il est au lit pour se redresser, s’étendre, se
retourner, changer de position
2
Il a besoin d’aide pour se déplacer du lit au fauteuil et vice versa ; pour se mettre debout
3
Il a besoin pour marcher d’un point à un autre dans sa chambre
4
Il a besoin d’aide pour marcher dans le couloir
5
6
7
8
9
Il a besoin d’aide pour se déplacer dans sa chambre, de sa chambre vers le couloir et vice
versa (déplacement à un même étage)
Il a besoin d’aide pour s’habiller et se déshabiller complètement, y compris mettre ou
enlever une prothèse
Il a besoin d’aide pour manger et boire
Il a besoin d’aide pour maintenir son hygiène personnelle : se peigner ; se brosser les
dents ; se raser ; se maquiller ; se laver et se sécher le visage, les mains
Il a besoin d’aide pour prendre un bain ou une douche ; pour faire un toilette complète au
lavabo ; pour entrer et sortir de la baignoire ou de la douche
10
Il a chuté au moins une fois durant les 30 derniers jours
11
Il a chuté au moins une fois durant les 6 derniers mois
12
Il a tendance à marcher longtemps sans but précis
13
Il a des vertiges
oui
non
ne sait pas
14
Il est incapable de marcher seul sans aide
15
Il est incapable de monter un escalier
16
Il utilise un appareil (indiquer lequel) pour se déplacer et on doit l’aider
† Fauteuil roulant
† Déambulateur † Canne †Autres
17
Il ne marche jamais à l’extérieur du domicile
18
Il ne se rappelle pas ce qu’il a dit ou fait après 5 minutes
19
Il ne se rappelle pas le passé
20
21
Il lui arrive de menacer, d’injurier ou de maudire d’autres personnes avec qui il est en
contact (au moins une fois durant les 7 derniers jours)
Il lui arrive de frapper, de repousser ou d’agresser d’autres personnes avec qui il est en
contact (au moins une fois durant les 7 derniers jours)
22
Il a une déficience visuelle
23
Il a un problème d’audition
oui
NOM :
PRENOM :
24
Il a des escarres
25
Il a fait une infection urinaire durant les 30 derniers jours
26
Il a des épisodes d’incontinence urinaire 2 fois par semaine ou plus ; il a des épisodes
d’incontinence fécale 1 fois par semaine ou plus.
27
Pour l’homme uniquement : il utilise un étui pénien
28
Il doit parfois être sondé pour évacuer l’urine
29
Il a une sonde vésicale à demeure pour un drainage continu de l’urine
30
Il doit porter une protection (couche, culotte spéciale…) de manière continue ou
uniquement la nuit
31
Il a une fuite d’urine à l’occasion d’efforts (toux, éternuements, rire…)
32
Il a des besoins impérieux (mais non douloureux) d’uriner
non
ne sait pas
33
Il présente une perte d’intérêt pour des activités jusqu’alors appréciées ou pour la
compagnie de sa famille ou de ses amis.
34
Il est insomniaque et/ou il a un changement de rythme du sommeil
35
Il pleure facilement
36
Il a maigri durant les 6 derniers mois
37
Il ressent mal le gout des aliments
38
Son alimentation est hachée ou mixée
39
Il suit un régime diététique spécifique
40
41
42
43
44
45
46
47
†diabète
†sans sel
†autre ……………
Il lui est arrivé plus d’une fois sur une période de plus de 2 jours à chaque fois, d’être
alimenté par sonde (durant les 3 derniers mois)
Il parle plusieurs langues
Si oui, indiquez lesquelles :
Il pratique une religion
Si oui laquelle :
Il pratique ou a longtemps pratiqué un sport
Si oui, lequel :
Date d’arrêt de l’activité :
Il pratique, ou a longtemps pratiqué, un jeu de société
Si oui, lequel :
Il a un genre de musique préféré
Si oui, lequel :
Il a un chanteur préféré
Si oui, lequel :
Il a une (ou des) occupation(s), une (ou des) passion(s)
Si oui, lesquelles :
† Lecture
†Bricolage
†Tricot
†Couture
†Danse
†Voyages
†Cuisine
†Broderie
†Chasse
†Pêche
†TV
†Jardinage
†Musique
† Promenade †Cinéma
†Pétanque
†Théâtre
†Autre
oui
48
49
NOM :
PRENOM :
Il existe un style d’habillement particulier qu’il préfère porter
Si oui, lequel : †Jupe
†Robe
†Pantalon
†Cravate
†Tenue décontractée †Autres
Il va périodiquement chez le coiffeur, l’esthéticienne, la pédicure.
Si oui, indiquez la fréquence :
Coiffeur
7 jours
15 jours
1 mois
2 mois
Esthéticienne
7 jours
15 jours
1 mois
2 mois
Pédicure
7 jours
15 jours
1 mois
2 mois
50
Il aime porter des bijoux
51
Il a des expressions du type :
« J’espère que je vais pouvoir marcher de nouveau … »
« Pouvez-vous me réveiller tôt pour aller chez … »
52
Il apprécie de rendre visite à des personnes qui lui sont chères
53
Il tient à organiser ses activités
54
Il aime bien raconter des anecdotes de sa vie passée
55
Il est fier de ce qu’il a réalisé par le passé, ou dans sa vie de famille
56
Il continue à être attaché à son style de vie antérieur
57
58
59
†Costume
Autre
Autre
Autre
Il a une ou plusieurs personnes qui lui sont particulièrement attachées et avec qui on peut
dire qu’il a des relations privilégiées
Si oui, lesquelles :
Il a subi durant sa vie un événement particulier (« coup dur » ou autre) qu’il est
intéressant de noter.
Si oui, lequel :
Il aimait beaucoup recevoir
non
ne sait pas