Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Accueil

FONDATION RAMBAM
Reconnue d’Utilité Publique par décret du 8 Octobre 2003
Paru au JO du 15/10/2003
Rue de Tucard
31650 SAINT ORENS
: 05 61 39 27 09
Fax : 05 62 24 95 18
NOM, PRENOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :………………………………………………...………………………………………………………………..
Situation familiale :
Célibataire
Veuf(ve)
Marié(e)
Divorcé(e)
Depuis ……………………
Actuellement hospitalisé(e) ? ………………………………………………………………………………………………………………
Accueil souhaité :
En urgence
En différé
…………………………………………….
La personne a-t-elle connaissance de ces démarches ?
Accord
Sensibilisation en cours Opposante
Entourage : Référent familial : (Nom/ Prénom/ lien) ……………………………………………………………………
Enfant(s):
Petits enfants / Arrières petits enfants :
Frères et/ ou sœurs :
Amis / voisins
non
curatelle
Contact ……………………………………….
Mesure de protection juridique
Tutelle
sauvegarde de justice
Habitudes de vie
La personne vit :
Adresse :
Seule à domicile
Chez un proche
En établissement
Appart

Villa 
Aides à Domicile : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
lever _ _ H _ _
coucher_ _ H _ _
Sieste :  non
 oui
Recueil de données non contractuel
durée : ………………
NOM, PRENOM
Habitudes alimentaires
La personne aime particulièrement : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
La personne n’aime pas : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Texture :
 normal
 mixé
 haché
 lisse
Régime
 normal
 s/sucre
 hypercalorique
 s/sel
 autre
Loisirs, occupations / activités antérieures
 Cuisine, ménage, courses
 Activité physique, promenade
 jeux de société, cartes, pétanque
 Autres ……………………………………………………………………
Animal familier
 non
 couture/ activités manuelles
 jardinage
 cinéma, lecture, TV, radio
 oui
type d’animal :
Pratiques religieuses
 oui
 non
Religion ……………………………………………………………………
Demande(s) particulière(s) :
Autonomie
La personne a-t-elle besoin d’aide ?
Pour son hygiène corporelle
Oui
Parfois
Non
…………………………………………
Nombre de douche hebdomadaires : aide ?
………
Pour s’habiller, se déshabiller
Pour manger
Incontinence urinaire
Incontinence fécale
Se déplace seule
Avec utilisation d’un appareillage
Canne(s) 
Déambulateur 
Fauteuil roulant 
Communication
Bonne
Expression
Compréhension
Conversation logique et sensée
Vue
LUNETTES
oui
non
Audition
Appareillage oui
non
Recueil de données non contractuel
Moyenne
Difficile
NOM, PRENOM
Etat psychique et Attitudes
Oui
Parfois
Non
Déficience intellectuelle
Trouble du sommeil
Difficulté de mémorisation
Difficulté à se repérer dans le temps
Difficulté à se repérer dans l’espace
La personne est :
Référent Médical
coopérante 
opposante 
démissionnaire 
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Le Déclarant
Nom, prénom :……………………………….
Lien de parenté…………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Tél :…………………………………………….
Port. ……………………………………..
Date :………………………
Signature :
Recueil de données non contractuel