Target Action Orange Octobre 2015

MODE D’EMPLOI
Besoin
?
Besoind’aide
d’aide
?
[email protected]
MON
FINANCIER RETRAITE VIE
[email protected]
Target Action Orange Octobre 2015
Pour établir votre contrat MonFinancier Retraite Vie, nous vous remercions de bien
vouloir réunir les éléments suivants :
Le bulletin de souscription complété, daté et signé.
Le bulletin spécifique Target Action Orange Octobre 2015 complété et signé.
La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur.
Premier justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso)
- Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport)
- Titre de séjour (photocopie recto et verso)
Second justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport)
- Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité)
- Permis de conduire
- Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance)
Le chèque au nom du souscripteur et à l’ordre exclusif de SURAVENIR.
Un RIB au nom du souscripteur.
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de
loyer...).
Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé.
Le mandat de prélèvement SEPA (en cas de mise en place de versements programmés ou pour
effectuer des versements libres par prélèvement).
Un justificatif d'origine des fonds (relevé d’épargne, acte notarié…) en cas de versement supérieur à
150 000 euros.
Merci de renvoyer votre dossier complet sous enveloppe libre sans affranchir :
MonFinancier
Libre Réponse N°64323
35049 RENNES Cedex
Besoin d’aide ?
[email protected]
.com
MonFinancier
Retraite Vie
Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N° 2173
bulletin de souscription
Le (la) soussigné(e), ci-après désigné(e) souscripteur(trice), demande sa souscription au contrat individuel d’assurance-vie de
type multisupport MonFinancier Retraite Vie souscrit auprès de la société SURAVENIR.
SOUSCRIPTEUR(TRICE)
Souscripteur
❑ Monsieur ❑ Madame
Nom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nom de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prénom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Adresse :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code postal
Ville : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pays : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Date de naissance
Commune de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - Pays de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - - - - Téléphone domicile
Téléphone portable
E-mail :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - @ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Résidence fiscale (si différente de l’adresse) :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Situation familiale :
❑ marié(e) ❑ célibataire ❑ pacsé(e) ❑ union libre ❑ veuf(ve) ❑ séparé(e) Si marié(e), indiquer le régime matrimonial :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nombre d’enfants à charge :
❑ divorcé(e)
Capacité juridique :
Majeur : Mineur :
❑ capable ❑ sous tutelle ❑ sous administration légale des parents ❑ sous tutelle
❑ émancipé
❑ sous curatelle - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ❑ sous sauvegarde de justice
❑ sous administration légale sous contrôle judiciaire
Si mineur ou si majeur sous tutelle ou curatelle, indiquer les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) Nom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prénom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Adresse- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code postal
Ville : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ❑ actif
❑ étudiant/élève/apprenti
❑ demandeur d’emploi
❑ retraité ❑ autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi / retraité profession antérieure) :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code CSP correspondant à la profession* :
Tranche de revenus annuels du foyer
❑ Moins de 50ke
❑ 50 à 100 ke
Patrimoine du foyer
❑ Moins de 50ke ❑ 50 à 100 ke
❑ 100 à 150ke
❑ supérieure à 150ke
❑ 100 à 150ke
❑ 150 à 750ke
❑ 750 à 1 500 ke
❑ supérieur à 1 500ke
Objectif principal du contrat (un seul choix possible) : ❑ Constitution d’un capital ❑ Préparation à la retraite ❑ Transmission
❑ Revenus / Rentes
❑ Prévoyance
❑ Autre (à préciser) :- - - - - - - - - - Renseignements complémentaires * :
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le
compte d’un autre Etat que la France * ? ❑ Oui ❑ Non
Si oui : quelle fonction* ?
dans quel pays ? : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre Etat que la France * ? ❑ Oui ❑ Non
Si oui : quelle fonction* ?
dans quel pays ? :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - quel est votre lien avec cette personne* ? :
CARACTERISTIQUES
DE VOTRE SOUSCRIPTION AU CONTRAT
MonFinancier Retraite Vie
Durée de votre souscription * :
❑ Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Ou
Réf : 4014 -1 (09/2014) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 1/3
Statut professionnel * :
❑ Fixe de - - - - - - - - - - - ans (85 ans moins votre âge, minimum 8 ans)
Versement(s) sans frais :
Versement initial : - - - - - - - - - - - - - - - e (100 e minimum) par chèque libellé à l’ordre exclusif de SURAVENIR.
Versements programmés * ❑ Oui ❑ Non
Si oui :
Veuillez joindre impérativement un relevé d’identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à
votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne
pourra être traitée).
Montant : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - e sans frais
Périodicité : ❑ Mensuelle (25 e minimum)
❑ Trimestrielle (50 e minimum)
❑ Semestrielle (150 e minimum)
❑ Annuelle (300 e minimum)
Ajustement annuel des versements programmés : ❑ oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Jour du versement programmé(1) : ❑ 1er ❑ 8 ❑ 20
❑ dernier jour
❑ non
(1) Si vous dotez le contrat de l’option Versements Programmés et de l’option Rééquilibrage Automatique, la date des versements Programmés doit être programmée au 1er ou
au 8 du mois.
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 e, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
❑ Epargne déjà constituée ❑ réalisation d’actifs ❑ héritage/donation ❑ intérêts/dividendes/Stock Options
❑ gain aux jeux
❑ indemnisation/dommages & intérêts
❑ autres : préciser - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 e, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
Choix du mode de gestion : Veuillez impérativement cocher la case de votre choix
❑ Gestion profilée : Chaque versement sera investi selon la répartition du profil choisi**.
Veuillez impérativement cocher la case du profil de votre choix
❑ PROFIL SECURITE : 80 % Suravenir Rendement – 20 % Suravenir Opportunités
❑ MF ETOILEE PROFIL PRUDENT : 75 % Suravenir Opportunités – 25 % en unités de compte (6.25 % sur chacune des unités de
compte suivante : ODDO
AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑M
F ETOILEE PROFIL EQUILIBRE : 55 % Suravenir Opportunités – 45 % en unités de compte (11.25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO
AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A(FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑M
F ETOILEE PROFIL DYNAMIQUE : 30 % Suravenir Opportunités – 70 % en unités de compte (17.50 % sur chacune des unités de compte suivante :
ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278)
❑M
F ETOILEE PROFIL OFFENSIF : 100 % en unités de compte (25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ;
FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278)
Ou
❑ Gestion libre : Répartition du (des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)**
(si nécessaire reportez la totalité de votre choix sur un papier libre daté et signé) :
Nom du support
Versement libre
Versements programmés
Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT
Code ISIN
.................................... %
.......................................................%
Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITES
.................................... %
.......................................................%
Pour accéder au fonds en euros Suravenir Opportunités,
chaque versement (initial ou programmé) doit être investi à hauteur
de 25 % minimum du montant total du versement sur une/des
unité(s) de compte présente(s) sur le contrat
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
..................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
..................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
Total 100 %
Total 100 %
Bénéficiaires *
Le(a) souscripteur(trice) désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription
❑ Clause générale : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il(elle) a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à
la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de
leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
Ou
❑ Clause Libre Autre(s) bénéficiaire(s) à désigner ci-dessous (si nécessaire, reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) :
Réf : 4014 -1 (09/2014) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 2/3
Si vous choisissez de réaliser des versements programmés (facultatifs) selon une répartition différente de votre versement initial, veuillez
l’indiquer dans la dernière colonne.
Nom
Prénom
date de naissance
lieu de naissance
adresse
quote-part (%)
Total 100 %
Options de votre souscription au contrat MonFinancier Retraite Vie
• Garantie complémentaire en cas de décès « garantie plancher» * (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) :
❑ Oui (option payante(1))
❑ Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
• Garantie d’un capital complémentaire en cas de déces accidentel* (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) :
❑ Oui (option payante(1))
❑ Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
(1) Les conditions tarifaires des deux garanties sont détaillées au point 2.7 des Conditions Générales Valant Note d’Information
• Options d’arbitrages programmes - option de rachats partiels programmes (1) Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.monfinancier.com ou sur simple
demande auprès des conseillers MonFinancier et le(s) joindre au bulletin de souscription.
(1) Les cinq options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 8 des Conditions Générales Valant Note d’Information
* Se reporter au document « comment remplir votre bulletin de souscription ? »
** Se reporter à la Présentation des supports d’investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents
d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque
support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier investissement sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.monfinancier.com. Les Documents
d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion.
DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR(TRICE) / INFORMATIONS
“Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Note d’Informations (réf 4013 -1 ), comprenant la liste des unités de compte de référence, des “Informations
de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour l’investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée,
ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation.
Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le
capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(la) souscripteur(trice) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute autre nature doivent
donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte d’être informé(e) de la conclusion de mon contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
❑ Je demande l’exécution immédiate de mon contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative à la
vente à distance ».
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur .
À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou(et) à
ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires.
Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par MonFinancier.com et/ ou ses partenaires.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,
modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à MonFinancier.com , 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes.
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des conditions particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer
MonFinancier.com
LE PRESENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE
Fait à- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , le- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SURAVENIR
Siège social : 232, rue Général Paulet
BP 103 – 29 802 BREST CEDEX 9
Société anonyme à directoire et conseil de
surveillance au capital entièrement libéré
de 400 000 000 e
Société mixte régie par le code des assurances
SIREN 330 033 127 RCS BREST
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
(61 rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 9)
Fait en 2 exemplaires
Signature du souscripteur précédée de la mention
« lu et approuvé »
présentée par :
MonFinancier.com
MonFinancier - Société par Actions Simplifiée,
enregistrée au RCS de Rennes sous le
N° 494 162 233, au capital de 10 000,00 E dont le
siège est situé 4 rue beaumanoir - 35000 Rennes.
Tél : 02 99 30 06 43
courtier indépendant en assurances inscrit
au registre des intermédiaires en assurance
sous le N° ORIAS 07031613
www.monfinancier.com
Réf : 4014 -1 (09/2014) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 3/3
Je suis informé(e) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat
MonFinancier Retraite Vie matérialisée par la réception des conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse
suivante : SURAVENIR, 232 rue Général PAULET - B.P. 103 - 29802 BREST CEDEX 9. Elle peut être faite suivant le modèle ci-après : « Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse du souscripteur
déclare renoncer à la souscription au contrat MONFINANCIER RETRAITE VIE que j’ai signée le (________) et vous prie de bien vouloir me rembourser l’intégralité des sommes versées dans un
délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par
SURAVENIR de la lettre de renonciation. (Date et signature) ».
Target Action Orange Octobre 2015 ISIN FR0012870723
Annexe complémentaire de présentation du support
En cas de choix d’investissement sur des unités de compte représentées par les titres de créances complexes non garantis en
capital et soumises au double risque de crédit ou de défaut de SG Issuer et de Société Générale
CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DU SUPPORT
Dénomination
Target Action Orange Octobre 2015
Emetteur
SG Issuer (filiale à 100% de Société Générale Bank & Trust S.A., elle-même
filiale à 100% de Société Générale)
Forme juridique
Titres de créance présentant un risque de perte en capital en cours de vie et à
l’échéance
Code ISIN
FR0012870723
Garant de la formule
Société Générale
Montant Nominal de l’émission
50 000 000 EUR
Devise
EUR
Investissement minimal devant être
réalisé par l’Investisseur
1 000 EUR
Valeur nominale d’une coupure du Titre
de Créance (la « Valeur Nominale »)
1 000 EUR
Sous-jacent (ci-après l’« Action »)
Action Orange
Prix d’Emission
99,48%
Période de souscription
Du 28/07/2015 au 26/10/2015
Date d’Emission
28/07/2015
Date de Constatation Initiale
30/10/2015
Dates de constatations annuelles
31/10/2016 (année 1),
30/10/2017 (année 2), 30/10/2018 (année 3),
30/10/2019 (année 4), 30/10/2020 (année 5), 01/11/2021 (année 6),
31/10/2022 (année 7), 30/10/2023 (année 8)
Lieu de cotation
Luxembourg
Droit applicable
Droit français
Durée de l’investissement
8 ans
Documentation Juridique
Le prospectus de base, les suppléments éventuels à ce prospectus de base, les
conditions définitives d’émission et le résumé spécifique de l’émission sont
disponibles sur le site de l’Autorité des Marchés Financiers, www.amf-france.org.
Concernant les modalités de remboursement à l'échéance ou lors d’un remboursement anticipé, le capital acquis sera
automatiquement versé sans frais sur le fonds en euros Actif Général de Suravenir.
2. INFORMATIONS CONCERNANT LES PLACEMENTS ET LA GESTION
Objectifs et politique d’investissement
Le titre de créance Target Action Orange Octobre 2015 (ci-après le « Titre de Créance ») est construit dans la perspective d’un
investissement d’une durée maximale de 8 ans (hors cas de remboursement automatique anticipé), soit une Date de
Remboursement Final fixée au 08/11/2023.
Le Titre de Créance est un produit de placement présentant un risque de perte en capital en cours de vie et à
l’échéance.
1
Annexe complémentaire de présentation du support – Target Action Orange Octobre 2015 Code ISIN FR0012870723
1. PRESENTATION SUCCINCTE
Mécanisme automatique de remboursement anticipé – Années 1 à 7
De l’année 1 à 7, à chaque date de constatation annuelle, dès que la performance de l’Action Orange depuis la date de
constatation initiale est positive ou nulle, un mécanisme de remboursement anticipé est activé et l’investisseur reçoit, à la
date de remboursement anticipé :
L’intégralité de son capital initial
+ un gain de 8% par année écoulée depuis l’origine (soit un Taux de Rendement Annuel brut maximum de 7,76%)
(1)
Sinon le produit continue.
Mécanisme de remboursement à l’échéance – Année 8
À l’échéance des 8 ans, le 30 octobre 2023, si le mécanisme de remboursement anticipé n’a pas été activé précédemment, on
observe la performance de l’Action Orange depuis la date de constatation initiale.
Cas favorable : si l’Action a enregistré une performance positive ou nulle, l’investisseur reçoit, le 8 novembre 2023 :
L’intégralité de son capital initial
+ un gain de 8% par année écoulée depuis l’origine (soit 64%, soit un Taux de Rendement Annuel brut de 6,35%)
(1)
Cas médian 1 : si l’Action a enregistré une performance négative mais supérieure ou égale à -30%, l’investisseur
reçoit, le 8 novembre 2023 :
L’intégralité de son capital initial
+ un gain de 4% par année écoulée depuis l’origine (soit 32%, soit un Taux de Rendement Annuel brut de 3,52%)
(1)
Cas médian 2 : si l’Action a enregistré une performance inférieure à -30% mais supérieure ou égale à -50%,
l’investisseur reçoit, le 8 novembre 2023 :
L’intégralité de son capital initial
(soit un Taux de Rendement Annuel brut nul)
(1)
La valeur finale de l’Action (déterminée en pourcentage de sa valeur initiale)
Dans ce scénario, l’investisseur subit une perte en capital à l’échéance à hauteur de l’intégralité de la baisse de l’Action
(1)
Profil de risque et de rendement

Risque découlant de la nature du Titre de Créance
Les Investisseurs sont invités à prendre connaissance du Prospectus des Titres de Créance et plus particulièrement de la
rubrique « Facteurs de risques » du Prospectus de Base.

Risques de marchés et risques liés aux spécificités de la stratégie d’investissement
Risque lié au sous-jacent : le montant remboursé dépend de la performance de l’action Orange.
Risques de marché : le prix de revente de Target Action Orange Octobre 2015 en cours de vie évolue non seulement en
fonction de la performance de l’action Orange, mais aussi en fonction d’autres paramètres, notamment sa volatilité, les
taux d’intérêt et la qualité de crédit de l’Émetteur et du Garant de la formule. Il peut connaître de fortes fluctuations, en
particulier à l’approche de la date de constatation finale, si l’action Orange se situe aux alentours du seuil de 50% de
son niveau d‘origine.
Risque de crédit : en acquérant ce titre, l’investisseur est exposé à une dégradation de la qualité de crédit de Société
Générale en tant que Garant de l’Émetteur (qui induit un risque sur la valeur de marché du titre) ou un éventuel défaut
du Garant (qui induit un risque sur le remboursement) pouvant entraîner la perte totale ou partielle du montant investi.
Risque de liquidité : certaines conditions exceptionnelles de marché peuvent rendre difficile, voire impossible, la revente
du produit en cours de vie.
Risque de contrepartie : l’investisseur est exposé à l’éventualité d’une faillite ou d’un défaut de paiement de l’Émetteur
et du Garant de la formule, qui peut induire un risque sur le remboursement. La capacité de l’Émetteur et du Garant de
la formule à rembourser les créanciers de l’Émetteur en cas de faillite ou défaut de ce dernier peut être appréciée par
les ratings attribués par les agences de notation financière.
La garantie ou protection éventuelle :
Bien que la formule de remboursement du produit soit garantie par Société Générale, Target Action Orange Octobre 2015
présente un risque de perte en capital en cours de vie ou à l’échéance.
2
Annexe complémentaire de présentation du support – Target Action Orange Octobre 2015 Code ISIN FR0012870723
Cas défavorable : sinon, si l’Action a enregistré une performance inférieure à -50%, l’investisseur reçoit, le 8 novembre
2023 :
3. INFORMATIONS SUR LES FRAIS
Société Générale paiera à chaque distributeur une rémunération annuelle moyenne (calculée sur la base de la durée des Titres)
dont le montant maximum est égal à 1,50% du montant des Titres effectivement placés. Ces commissions sont incluses dans le
prix d’achat
AVERTISSEMENT
L’attention de l’Investisseur est attirée sur le fait qu’une sortie du Titre de Créance à d’autres dates que les dates prévues
contractuellement, notamment suite à un arbitrage, un rachat total ou partiel sur son contrat ou à un décès, s’effectuera à un
prix qui dépendra des paramètres de marché ce jour-là et qui pourra être très différent (inférieur ou supérieur) du montant
résultant de l’application de la formule annoncée. L’Investisseur prend donc un risque de perte en capital non mesurable a priori
s’il réalise son investissement avant la Date de Remboursement Final.
SURAVENIR ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte, mais pas sur leur valeur. La valeur des unités de compte reflète
la valeur d’actifs sous-jacents. Elle n’est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en
particulier de l’évolution des marchés financiers.
DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………… (Prénom NOM),
adhérent / souscripteur au contrat ………………………………………………………………………………… (Nom du contrat)
numéro ……………………………………………………………………………………………………….……………… (Numéro du contrat),

reçu et pris connaissance des caractéristiques principales et de la documentation commerciale du support
d’investissement Target Action Orange Octobre 2015 Code ISIN FR0012870723, que je choisis aujourd’hui
comme support en unité de compte dans le cadre de mon contrat d’assurance-vie ou de capitalisation

été pleinement informé des caractéristiques du support d’investissement et compte tenu de mes
connaissances et expériences en matière financière, avoir parfaitement compris :
o la nature du support et les risques y afférents,
o les mécanismes compris dans la formule de calcul pour déterminer la réalisation d’un gain ou d’une
perte du support en fonction d’un scénario de marché,
o l’absence de garantie en capital tant en cours de vie du support qu’à sa date d’échéance.
QUESTIONNAIRE
Pour s’en assurer, vous êtes invité(e) à répondre au questionnaire ci-après :
La durée maximale de la formule de Target Action Orange Octobre 2015 est de 8 ans.
Le gain potentiel est de 8% par an, en cas d’activation automatique du mécanisme de
remboursement anticipé des années 1 à 7 ou si, à la date de constatation finale, l’Action clôture
avec une performance positive ou nulle par rapport à son niveau d’origine (1).
Target Action Orange Octobre 2015 présente un risque de perte en capital en cours de vie
(rachat, décès, arbitrage, rentes) et à l’échéance.
Fait à ………………………………………………………………………… , le …… / …… / ……………
Signature de l’adhérent /du souscripteur,
précédée de la mention « lu et approuvé »
(1) hors prélèvements fiscaux et sociaux, fiscalité et frais
liés au contrat (cf. conditions contractuelles) et sauf
faillite ou défaut de paiement de Société Générale en tant
que Garant de l’Emetteur.
SURAVENIR : Siège social : 232, rue Général Paulet – BP 103 – 29802 BREST CEDEX 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au
capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. SIREN 330 033 127 RCS BREST. SURAVENIR est une
société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9).
3
Annexe complémentaire de présentation du support – Target Action Orange Octobre 2015 Code ISIN FR0012870723
reconnais avoir :
3#04-0&0.-(*!;!"#$%
<#
#= .$/
,-7
&1# (01!
-*(
>(!2#.$/(01!(%1!+1&=,-!2&0%!,(!.&2*(!2$!>#2(!3#0+1&-*(!(1!4-0&0.-(*?!
6·DVVXUHUG·XQHSDUIDLWHFRQQDLVVDQFHGHYRWUHLGHQWLWpGHYRWUHVLWXDWLRQGHYRVREMHFWLIVF·HVWSRXU0RQ)LQDQFLHUODQpFHVVLWpGHUpSRQGUHjGHX[LPSpUDWLIV
=!"#$%!7&*&01-*!$0!.#0%(-,!&2&81+!6!)-'($!&$*&?O?%?'M!$'!)-&!-O>$L'?.&!$'!)-#&!D(M&$*'$(!#*$!-..($!,$!&-%#'?-*&!,BMD+(N*$!$*!L-QM($*L$!+)$L!)-'($!&?'#+'?-*R!
=!1RXVFRQIRUPHUjO·DVSHFWUpJOHPHQWDLUHGHQRWUHDFWLYLWpQRWDPPHQWHQPDWLqUHGHOXWWHFRQWUHOHEODQFKLPHQWGHVFDSLWDX[HWOHÀQDQFHPHQW
,#!'$((-(?&C$R!Z$!%MN?&%+'$#(!+!D%+LM!+#!L$*'($!,$!*-&!-O%?N+'?-*&!%+!*ML$&&?'M!,B#*$!)?N?%+*L$!+LL(#$!D+(!%$!D(?*L?D$!,B#*$!D+(.+?'$!L-**+?&&+*L$!,$!*-&!L%?$*'&R!
/HVLQIRUPDWLRQVFROOHFWpHVFLDSUqVIRQWELHQHQWHQGXO·REMHWG·XQWUDLWHPHQWFRQÀGHQWLHO
?:%@-/#3/-"+%3./#(22(
!!!!
U
U
U TC$!!!!!T$%%$!!!!!T(!!!!!KJT0!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!S(M*-C0
1RPGHMHXQHÀOOHV·LO\DOLHX
U-'($!+,($&&$!0!
V-,$!S-&'+%!0!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!U?%%$!0!
6LGLIIpUHQWHPHUFLGHSUpFLVHUO·DGUHVVHGHYRWUHUpVLGHQFHÀVFDOH
U
U
(WHVYRXVXQH3HUVRQQH3ROLWLTXHPHQW([SRVpH33(YRLUOH[LTXH!I!!!!!!!J#?!!!!!!!!!!!!K-*
@
S-#(!)-#&!L-*'+L'$(!=!WM%0!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!<=C+?%0
!>>![!CC[!++++
U-#&!X'$&!*M@$A!%$!0!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!U-#&!X'$&!,$!*+'?-*+%?'M0!
Lexique
"#$%%$!$&'!)-'($!D(-.$&&?-*!I
PPE : Personne
G?!)-#&!X'$&!($'(+?'M@$AP!C$(L?!,$!D(ML?&$(!)-'($!.-*L'?-*!+*'M(?$#($!0!
exerçant, ou ayant
cessé d’exercer depuis
moins d’un an, des
fonctions politiques,
U-'($!&?'#+'?-*!.+C?%%?+%$!0!!!!!!
U
U
U
U
U
!!!!!!!T+(?M@$A!!!!!!!!GMD+(M@$A!!!!!!!!U$#.@)$A!!!!!!!!S+L&M@$A!!!!!!!!VM%?O+'+?($
ou
juridictionnelles
administratives.
G?!)-#&!X'$&!C+(?M@$AP!C$(L?!,$!D(ML?&$(!)-'($!(MN?C$!C+'(?C-*?+%!0!
!!!!!!!V-CC#*+#'M!%MN+%$!!!!!!!GMD+(+'?-*!,$!O?$*&!!!!!!!!V-CC#*+#'M!#*?)$(&$%%$!!!!!!Y#'($!0!!!
U
U
U
U
K-CO($!,B$*.+*'&!6!LQ+(N$!I!!!!!!
U ! ! "#$%! &'()! *+&,-%+! *+.(//(01! $0! (01*(1-(0!
2(! 2+.#$'(*1(! &'(.! 3#04-0&0.-(*! @+#,?'P! O?%+*!
GHYRWUHSDWULPRLQH9RWUHFRQVHLOOHUDGpÀQLYRV
-O>$L'?.&P! ($L#$?%%?! )-&! +''$*'$&P! $*! L-QM($*L$! 6!
)-'($!'$CDM(+C$*'P
555!!"#$%&"#'()%'"#$%*(+,*(%,-*(./(0(+/%1%23%
*#4*-5#(%+67%,(%.(%,".#0(+/8%
U!
"#$%! %#$6&-1()! 2+.#$'*-*! '#1*(! '-%&7(!
8&1*-/#0-&,!@L$''$!M'#,$!)-#&!$&'!-..$('$A!0
U !!9RXVQHVRXKDLWH]SDVEpQpÀFLHUG·XQHpWXGH
555!9*(+()%*(+,():'"#$%,;$%1%&*<$(+/%3'(.%#+%%
="+$(-22(*!SDUWpOpSKRQHRXHQDJHQFHDÀQGH
(M+%?&$(!#*!+#,?'!D+'(?C-*?+%!L-CD%$'R!
555$ÀQGHUpSRQGUHDX[H[LJHQFHVGHOXWWHFRQWUH
OH EODQFKLPHQW G·DUJHQW HW H[HUFHU QRWUH GHYRLU
,$! L-*&$?%P! +"#$% '"#$% -+'-/"+$% 1% ."0&2</(*% .(%
,".#0(+/%,3+$%$"+%-+/<>*32-/<R
8&1*-/#0-&,(!.#/8,91(!:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
A%:%B('(+#$%C%D0&E/$
!!!!
"#$%!$&'!%$!($)$*#!+**#$%!,$!)-'($!.-/$(!0!
U
U
U
!!!!!1!23!3334!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,$!23!335!6!73!3334!!!!!!!!!!!!!!,$!73!335!6!83!3334!
!
U
U
U
!!!!!,$!83!335!6!593!3334!!!!!!!,$!593!3354!6!:33!3334!!!!!!!!!;!:33!3334
U
U
<'$&=)-#&!+&&#>$'?@$A!6!%B?CDE'!&#(!%+!.-('#*$!@FGHA!I!!!!!!J#?!!!!!!K-*!!!!!!!!!!!!!!!!!
<'!&$%-*!)-'($!&?'#+'?-*!+L'#$%%$!0!!
=!"#$%%$!$&'!)-'($!L+D+L?'M!,BMD+(N*$!C$*&#$%%$!I!
-#
=!"#$%!$&'!)-'($!O$&-?*!,$!($)$*#!L-CD%MC$*'+?($!C$*&#$%!I!
S+(+DQ$&
1/4
!"#"$%&'()*(+,"-".'/0(&1
](C198C1&3)*#)"&C2#)/8C219&13#)F0&480)6
U
U
U
U
)))?)@RR)_`))))))))))))))))))))))))*#)@RR)-)QRR)_`)))))))))))))))*#)QRR)-)aDR)_`)))))))))*#)aDR)-)bRR)_`)))))
U
U
U))T)c)DRR)_`
))))*#)bRR)-)@)QRR)_`)))))))))*#)@)QRR)-)c)DRR)_`
))))))))))
Y#)K8()+Kd+83CN)9&3C83C)*#()K2+*1C()199&4101#2()2#(C83C)*'()6
H&9/&(1C1&3)*')/8C219&13#)6))))))))))))
)
)
)
)
)
)
U e+(1*#3K#)/213K1/80#)) ))))))))))))))
)
U e+(1*#3K#.(5)(#K&3*812#.(5))
)
U G99&4101#2)0&K8C1A).*&3C)>H7G5)))
)
U ]/82F3#)*#)K&'2C)C#29#).(83()21(O'#5)6)01"2#CN)H]YN)7]YN)H&*#"1Nfff
)
U !(('283K#%"1#)#3)A&3*()#3)`
)
U !(('283K#%"1#)#3)Z31C+()*#)K&9/C#
)
U 7]!N)K&9/C#%C1C2#(
)
U !'C2#)6)]/82F3#)(8082180#).7]])#CB&')8'C2#()*1(/&(1C1A(5N)WH7GN)WG7N)><WGH!Nfff
)
P))))))))&')))))))))))_`)
)))))))))
on de vos actifs
Connaitre la répartiti ition au risque de
os
permet d’évaluer l’exp
bilier
votre patrimoine mo
2"#"3,)4/'%),+&
9RWUHH[SpULHQFHHQPDWLqUHÀQDQFLqUH
!"#$%"&'()*+,-)./0'(1#'2()2+/&3(#()/&((140#(56
U
U
%)78((+)'3)&2*2#)*#)4&'2(#)"&'(%9:9#);))))))<'1))))))=&3)))))
U
)))>1)&'16)))))?@)A&1(B83)))))))))#3C2#)@)#C)D)A&1(B83))))))))))C2E()2+F'01E2#9#3C
U
U
U
U
%)G3"#(C1)*83()*#()<7HIJ)!KC1&3();)))))))<'1))))))=&3
U
U
,QYHVWLGDQVGHV)&3,),3)&356RÀFDRXGLUHFWHPHQWGDQVXQH30("2XL1RQ
U
U
%)G3"#(C1)*83()*#)08)L71#22#%78/1#2M).>H7GN)<7HG5);)))))))<'1))))))=&3
$YH]YRXVGpMjGpWHQXXQSODFHPHQWÀQDQFLHUTXLDFRQQXXQHEDLVVHGHVDYDOHXU"2XL1RQ
U
U
U
U
U
))>1)&'1N)-)O'#0)31"#8')*#)9&13(%"80'#)6)))))DP))))))))))))))@DP)))))))))))))QRP
))S'#0)/&'2K#3C8F#)*#)"&C2#)/8C219&13#)9&4101#2)K#08)2#/2+(#3C81C%10);))))))?DP)))))#3C2#)D)#C)@RP))))T@RP
U
U
U
))S'#00#)8)+C+)"&C2#)2+8KC1&3);)))
)))U UV81)2+13"#(C1))))))U UV81)A81C)0#)*&()2&3*)))))))U U#)0V81)980)('//&2C+)))))))U UV81)/831O'+)#C),V81)"#3*'
)
9RWUHQLYHDXGHFRQQDLVVDQFHHQPDWLqUHÀQDQFLqUH
4XHOHVWYRWUHQLYHDXGHFRQQDLVVDQFHHQPDWLqUHÀQDQFLqUH"VHXOHUpSRQVHSRVVLEOH
)))U W8140#))))))U J&X#3))))))U &RQÀUPp
Y#)(8"1#$%"&'(;
U
U
%)Y#)A&3*()#3)#'2&()*V'3)K&3C28C)*V8(('283K#%"1#)F8283C1C)"&C2#)K8/1C80)6))))))&'1)))))))3&3
U
U
%)Z3)13"#(C1((#9#3C)#3)<7HIJ)/2+(#3C#)'3)21(O'#)*#)/#2C#)#3)K8/1C80)6))))))))&'1)))))))3&3
U
U
%)<3)/#'C)(&'(K212#)*#()/82C()*#)>H7G)*83()'3)K&3C28C)*V8(('283K#%"1#)6))))))))&'1)))))))3&3)))
U
U
6XLYH]YRXVO·DFWXDOLWpÀQDQFLqUHLQWHUQHWUDGLRWYSUHVVHpFULWH"RXLQRQ
U
[#)A8\&3)F+3+280#N)/&'2)"&C2#)/8C219&13#)6))))))))))I&'()"&'()&KK'/#$)"&'(%9:9#)*#)"&()/08K#9#3C(
U
)
)
)
)
)
))))))))))))))I&'()/2#3#$)*#()*+K1(1&3()8"#K)"&C2#)K&3(#100#2
U
9RXVFRQÀ
H]ODJHVWLRQjGHVSURIHVVLRQQHOV
U
]CN)/0'()/2+K1(+9#3CN)/&'2)"&()/08K#9#3C()#3)^&'2(#)6)))))))I&'()"&'()&KK'/#$)"&'(%9:9#)*#)"&()/08K#9#3C(
U
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))I&'()/2#3#$)*#()*+K1(1&3()8"#K)"&C2#)K&3(#100#2
U
9RXVFRQÀ
H]ODJHVWLRQjGHVSURIHVVLRQQHOV
VHXU
PHQWG›LQYHVWLV
UD
SÂ
P
WH
H
WU
YR
e.
qu
'ÂßQLU
ris
au
votre sensibilité
c’est mesurer
perspective
ion est mise en
GÂßQLU
Cette informat
REMHFWLIVSRXU
W
H
HV
QF
JH
[L
H
DYHFYRV
la (des)
l’adéquation de
argne retenue(s)
solution(s) d’ép
7828/d#(
2/4
4#5#6.+#100"20"+7#8.+#.9:";0,<+#)10/,-.2,1*=
3DUPLOHVSURSRVLWLRQVFLGHVVRXVFRFKH]YRVREMHFWLIVSULQFLSDX[HWFODVVH]OHV
!"#$#%#&#'"()*#("#!"+,-#!"#.,/),/0-#12"#3)2'#("2,#455),!"67
!"#$%&#'#("#)(*+#,-)./0120#3#$4&'#("#-.,2+#,-)./0120
###########################################################################################$8#9)5:"6######;8#9(4''"6<("'
############################################################################################&#)=>"50/?'#######!"#$#%#&#
@,)0-+",#A)*#5)*>)/*0
U
@,-.4,",#(4#0,4*'A/''/)*#!"#A)*#.40,/A)/*"
U
B.0/A/'",#(4#,"*04=/(/0-#!"#A)*#.40,/A)/*"
U
@,-.4,",#A4#,"0,4/0"
U
B=0"*/,#!"'#,"3"*2'#5)A.(-A"*04/,"'#/AA-!/40'
U
C"#.,-A2*/,#5)*0,"#("'#455/!"*0'#!"#(4#3/"#)2#!2#,/'12"#!"#(4#!-."*!4*5"
U
D/!",#A"'#"*?4*0'
U
C"#5)*'0/02",#2*"#-.4,+*"#!"#.,-5420/)*#!"#5)2,0#0",A"#
U
C"#5)*'0/02",#2*#.40,/A)/*"#%#A)E"*#F#()*+#0",A"
U
G-!2/,"#A)*#/A.H0##IJG#"0F)2#JKL8
U
D20,"I'8#<#%#.,-5/'",7#########<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
U
>#5#6.0/"#)/.:"0#?@,28"+0,++"-"20#18";#A.2B,212;,"/
Q4I("'8#')(20/)*I'8#!R/*3"'0/''"A"*0#,"0"*2"I'8#7##
U #D''2,4*5"<3/"###################U #Q/3,"0###################U #S/'.)'/0/?'#!"#,-!250/)*#!R/A.H0'
U #JAA)=/(/",#######################U #K9@J##########################U #D20,"
T2"(#"'0#3)0,"#:),/6)*#!"#.(45"A"*0#U###U #V#W#4*'######U #&#%#X#4*'######U #Y#X#4*'
@"*!4*0#(4#!2,-"#!"#!-0"*0/)*#!"#3)0,"#.(45"A"*0O#3)2'#Z0"'#.,Z0#%#455".0",#!"'#34,/40/)*'#
!"#54./04(#!"#7##U #[\######U #<&F]$[\#######U #<$[F];[\######U #<;[F]W&\#######U #<W&F]&[\
T2"(#A)*04*0#"*3/'4+"6<3)2'#!R/*3"'0/,#U#7
9"'#?)*!'#.,)3/"**"*0#!"#7##
#################U #^.4,+*"#!->%#5)*'0/02-"##U _"*0"#!"#=/"*'#/AA)=/(/",'##U K255"''/)*F!)*40/)*#
#################U #D20,"#IA",5/#!"#.,-5/'",8
M)2'# 400/,)*'# 3)0,"# 400"*0/)*# '2,# ("# ?4/0# 12"# ("# 5)*'"/(# "0F)2# ("'# .,-5)*/'40/)*'# !"# C)*L/*4*5/",# '"# =4'"*0# *)04AA"*0# '2,# ("'# /*?),A40/)*'#
FROOHFWpHVVXUFHGRFXPHQW1RXVYRXVUHFRPPDQGRQVG
\QRWLÀHUGHVLQIRUPDWLRQVFRPSOqWHVHWVLQFqUHVDXULVTXHG·DOWpUHUO·DGpTXDWLRQGX
5)*'"/(#43"5#3)0,"#'/0240/)*N#"*#54'#!"#*)*<,-.)*'"#%#5"#12"'0/)**4/,"O#C)*L/*4*5/",#*"#.)2,,4#3)2'#!-(/3,",#4252*#5)*'"/(P
9RWUHVLWXDWLRQIDPLOLDOHHWRXSURIHVVLRQQHOOHSHXWpYROXHUQRXVYRXVLQYLWRQVjLQIRUPHU0RQ)LQDQFLHUGHWRXWHPRGLÀFDWLRQDÀQGHSRXYRLU
DFWXDOLVHUYRWUHVLWXDWLRQHWYpULÀHUODFRKpUHQFHGHYRVSODFHPHQWV
@4,4.:"'
3/4
!"#"$"%&'%'(")*"+',-.,/,0.*&
(QDSSOLFDWLRQGHVGLIIpUHQWHVOpJLVODWLRQVDX[TXHOOHVQRVDFWLYLWpVVRQWVRXPLVHVQRXVYRXVSULRQVGHWURXYHUFLDSUqVOHV
!"#"$"!%&'()*+*,"'!%-*%./,01,#,21*&3
&RQVHLOHQ,QYHVWLVVHPHQWV)LQDQFLHUVLQVFULWDXUHJLVWUHXQLTXHGHVLQWHUPpGLDLUHVHQDVVXUDQFHEDQTXHHWÀQDQFHZZZ
/&1#!34&5% !/$!% )*% 67% 898:;<;:3% =->'&*,"% -*% )#% ?6?@0% !/$!% )*% ,7A8;;B:BC% #!!/21#"1/,% #(&''*% D#&% )E=$"/&1"'% -*!% .#&2>'!%
)LQDQFLHUVHWFRQVXOWDEOHVXUOHVLWHZZZDPIIUDQFHRUJ0RQ)LQDQFLHUHVWDXWRULVpjSHUFHYRLUGHVUpPXQpUDWLRQVOLpHV
DX[GpFLVLRQVG·LQYHVWLVVHPHQWSULVHVjO·LVVXHGHSUHVWDWLRQGHFRQVHLOGHVIRXUQLVVHXUVVpOHFWLRQQpVDVVXUHXUVEDQTXLHUV
('&#,"!C%D&/+/"*$&!CF5%!$&%"/$"%/$%D#&"1*%-*!%4&#1!%&'()'!3
@,"*&+'-1#1&*% *,%=!!$&#,2*!% G% ?/$&"1*&% *,% #!!$&#,2*% 1,!2&1"% #$% &*(1!"&*% $,1H$*% -*!% 1,"*&+'-1#1&*!% *,% #!!$&#,2*C% I#,H$*%
HW ÀQDQFH ZZZRULDVIU VRXV OH 1ƒ HW SRVLWLRQQp GDQV OD FDWpJRULH ©%ª Q·pWDQW SDV VRXPLV j XQH REOLJDWLRQ
FRQWUDFWXHOOHGHWUDYDLOOHUH[FOXVLYHPHQWDYHFXQHRXSOXVLHXUVHQWUHSULVHVG·DVVXUDQFHHWSRXYDQWQRWDPPHQWSUpVHQWHU
)*!%/D'&#"1/,!%-E#!!$&#,2*%/$%-*%2#D1"#)1!#"1/,%-*!%'"#I)1!!*+*,"!%!$1J#,"!%G%=?.6%K1*C%=D121)%=!!$&#,2*!C%LM?1*MK1*C%N*,*&#)1%
9LH6XUDYHQLU(QWUHSULVHVG·DVVXUDQFHDYHFOHVTXHOOHVLOH[LVWHXQOLHQÀQDQFLHU1pDQW
A'+#&2>#(*% O#,2#1&*% /$% 01,#,21*&3% @-*,"1"'% -*!% +#,-#,"!G% NL% ./,*P% O#,QC%=% D)$!% 01,#,2*C% ;R:% K*,"$&*C% S1(+#% (*!"1/,C%
K#"*)%?#D1"#)C%L,"&*D&*,*$&%K*,"$&*C%T$&*,,*%?#D1"#)C%UT?%=.C%=)"/%@,J*!"C%@,/2#DC%V*D$I)12%=.C%6*!"#-1/%?#D1"#)C%?#)#/%
01,#,2*C.1-1%?#D1"#)C%W#%0&#,X#1!*%=.C%Y#&*4%N*!"1/,%F%Z)1!"*%2/+D)["*%!$&%!1+D)*%-*+#,-*53%./,01,#,21*&%S=S%*,"&*"1*,"%$,*%
UHODWLRQVLJQLÀFDWLYHGHQDWXUHFDSLWDOLVWLTXHRXFRPPHUFLDOHDYHF5HSXEOLF$VVHW0DQDJHPHQW
T&#,!#2"1/,!%@++/I1)1[&*!%Z!#,!%+#,1*+*,"%-*%4/,-!5%G%T1"$)#1&*%-*%)#%2#&"*%D&/4*!!1/,,*))*%,7%;;:\B%-')1J&'*%D#&%)#%Y&'4*2"$&*%
GHV$OSHV0DULWLPHVOH*DUDQWLHÀQDQFLqUHFRQIRUPHjO·DUWLFOHPRGLÀpGXGpFUHWGXMXLOOHW
-*%:8%888%]%#$D&[!%-*%?/J'#%V1!Q!3
@,"*&+'-1#1&*%*,%UD'&#"1/,!%-*%O#,H$*%*"%S*&J12*!%-*%Y#1*+*,"%&'4'&*,2'%#$%&*(1!"&*%$,1H$*%-*!%1,"*&+'-1#1&*!%*,%#!!$&#,2*C%
EDQTXHHWÀQDQFHZZZRULDVIUVRXVOH1ƒDSSDUWHQDQWjODFDWpJRULHGHFRXUWLHUHQRSpUDWLRQVGHEDQTXHHWHQ
VHUYLFHVGHSDLHPHQWeWDEOLVVHPHQWVGHFUpGLWRXGHSDLHPHQWDYHFOHVTXHOVLOH[LVWHXQOLHQÀQDQFLHU1pDQW
*DUDQWLHVÀQDQFLqUHVHWHQ5HVSRQVDELOLWpFLYLOHSURIHVVLRQQHOOHFRQIRUPHVDX[DUWLFOHV/HW/GX&RGH0RQpWDLUHHW
)LQDQFLHUHWjO·DUWLFOH/GXFRGHGHV$VVXUDQFHVDXSUqVGH&RYpD5LVNVDOOpHVGHO·(XURSH&OLFK\&HGH[
L,%2#!%-*%)1"1(*C%#-&*!!*^%J/"&*%-*+#,-*%D#&%J/1*%D/!"#)*%_%./,01,#,21*&%M%`%&$*%O*#$+#,/1&%M%:\888%V*,,*!3%W#%D&/2'-$&*%
-*%"&#1"*+*,"%-*!%&'2)#+#"1/,!%*!"%-1!D/,1I)*%!$&%!1+D)*%-*+#,-*3%%W*!%#$"/&1"'!%-*%2/,"&a)*%-*%./,01,#,21*&%!/,"%)E=$"/&1"'%
GH&RQWU{OH3UXGHQWLHOUXH7DLWERXW3DULVFHGH[HWO·$0)SODFHGHOD%RXUVH3DULVFHGH[
./,01,#,21*&C%?/,!*1))*&%*,%@,J*!"1!!*+*,"%
01,#,21*&%A8;;B:BC%.*+I&*%-*%)#%?>#+I&*%
6#"1/,#)*%-*!%?/,!*1))*&!%*,%
@,J*!"1!!*+*,"!%01,#,21*&!%Z?6?@05C%#!!/M
21#"1/,%#(&'*%D#&%)E=$"/&1"'%-*!%.#&2>'!%
01,#,21*&%Z=.05
6/+%M%Y&',/+%G%
)*%G%%%%c%c%d%c%c%dc%c%c%c%%%%_G
S1(,#"$&*G
!"#$%&$'($)'(*
6/$!%J/$!%1,4/&+/,!%H$*%J/$!%D/$J*^%/I"*,1&C%_%"/$"%+/+*,"C%$,*%+1!*%_%b/$&%-*%2*!%-144'&*,"*!%1,4/&+#"1/,!%!$&%,/"&*%!1"*%
@,"*&,*"3
&RQIRUPpPHQWjODORLQƒGXMDQYLHUUHODWLYHjO
LQIRUPDWLTXHDX[¿FKLHUVHWDX[OLEHUWpV0RQ)LQDQFLHUDGpFODUpjOD&RPPLVVLRQQDWLRQDOHGHO
LQIRUPDWLTXHHWGHV
OLEHUWpV&1,/VDGpWHQWLRQG
LQIRUPDWLRQVFROOHFWpHV5pFpSLVVpQƒ/HVLQIRUPDWLRQVYRXVFRQFHUQDQWVRQWGHVWLQpHVj0RQ)LQDQFLHUSRXUODJHVWLRQGHYRVGRQQpHVHWj
VHVSDUWHQDLUHVSRXUODJHVWLRQGHYRVVRXVFULSWLRQV/HVLQIRUPDWLRQVUHFXHLOOLHVSRXUURQWrWUHXWLOLVpHVSDU0RQ)LQDQFLHUHWSDUVHVSDUWHQDLUHVSRXUWUDQVPHWWUHDX[SHUVRQQHVGDQV
OHUHVSHFWGHVWH[WHVHQYLJXHXUGHVLQIRUPDWLRQVRXRIIUHVFRPPHUFLDOHVHWFHSDUWRXWPR\HQGHFRPPXQLFDWLRQQRWDPPHQWSDUFRXUULHUSRVWDORXHWpOHFWURQLTXHWpOpSKRQH
&RQIRUPpPHQWjODORL,QIRUPDWLTXHHW/LEHUWpV1ƒGXMDQYLHUWRXWHSHUVRQQHGLVSRVHjWRXWPRPHQWG
XQGURLWG
DFFqVGHUHFWL¿FDWLRQG
RSSRVLWLRQQRWDPPHQWTXDQWj
O
XVDJHjGHV¿QVGHSURVSHFWLRQFRPPHUFLDOHHWGHVXSSUHVVLRQGHVGRQQpHVODFRQFHUQDQW
3RXUH[HUFHUO
XQGHFHVGURLWVYRXVSRXYH]WUDQVPHWWUHYRWUHGHPDQGHj0RQ)LQDQFLHU±UXH%HDXPDQRLU±5(11(6RXHQYR\HUXQHPDLOjFRQWDFW#PRQ¿QDQFLHUFRP
0RQ)LQDQFLHU6$66RFLpWpSDU$FWLRQV6LPSOLÀpHDXFDSLWDOGHHXURVHQUHJLVWUpHDX5&6GH5HQQHVVRXVOHQƒ
6LqJHVRFLDO5XH%HDXPDQRLU5HQQHV7pO&RXUULHOFRQWDFW#PRQÀQDQFLHUFRP6LWH,QWHUQHWZZZPRQÀQDQFLHUFRP
4/4
MANDAT De PrélèveMeNT SePA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à
débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande
de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un
document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez compléter les champs marqués *
Nom / Prénom(s)* : _________________________________________________________________________________________________
Nom / Prénom(s) du débiteur
Adresse* : ________________________________________________________________________________________________________
Numéro et nom de la rue
______________________________________________________________________________________
Code postal
Ville
________________________________________________________________________________________________________
Pays
Coordonnées du compte* :
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Nom du créancier : SURAVENIR
Identifiant Créancier SePA (I.C.S) : FR37ZZZ263184
Adresse : 232 rue Général Paulet
29802 Brest cedex 9
France
Type de paiement* :
Paiement récurrent / répétitif (1)
Paiement ponctuel (2)
Signé à* : _______________________________________
Lieu
le* :
/
/
Date
Signature(s)* :
Veuillez signer ici
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa
relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux
articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
(1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs.
(2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance.
À retourner à : SurAveNIr - 232 rue GéNérAl PAuleT - 29802 BreST CeDex 9.