CANCER BRONCHIQUE

1
CANCER BRONCHIQUE
Diagnostic
Bilan pré-thérapeutique
Philippe Girard,
Département Thoracique, Institut Mutualiste Montsouris, Paris
A. Epidémiologie
Dans le monde, environ 1.500.000 de personnes meurent chaque année de cancer bronchique, et
l’incidence augmente d’environ 0,5% par an(1). Depuis la fin des années 1980, le cancer bronchique est
devenu la première cause de mortalité par cancer chez la femme (devant le cancer du sein) dans des pays
comme les Etats-Unis ou l’Ecosse.
En France, le cancer bronchique, avec près de 30.000 décès par an en France, est la première cause de
mortalité par cancer chez l’homme, et désormais la 2è cause de décès par cancer chez la femme, derrière
les cancers du sein et devant les cancers colorectaux. Alors que l’incidence du cancer bronchique diminue
chez les hommes depuis une dizaine d’années, l’importante augmentation de l’incidence chez les femmes
explique l’augmentation persistante de l’incidence globale du cancer bronchique. Toutefois, comme chez
les hommes, la diminution du tabagisme chez les femmes pourrait faire espérer une baisse de l’incidence
chez les femmes (et donc une baisse de l’incidence globale) à partir de 2015 (2).
B. Facteurs de risque
Le tabac reste de très loin le facteur de risque le plus évident (risque relatif (RR) de l’ordre de 15 à 20).
La consommation quotidienne, la durée d’exposition, l’inhalation de la fumée, la teneur élevée en
goudrons et la précocité du début du tabagisme sont des facteurs aggravants.
Le risque relatif diminue après l’arrêt du tabagisme, mais ne revient pas à 1 (RR de l’ordre de 6 à 7 entre 5
et 10 ans, et 2 à 5 entre 15 et 20 ans après l’arrêt(3).
Le risque relatif lié au tabagisme passif est estimé, suivant les études, entre 0,8 et 3,5. Il est estimé en
moyenne à 1,3 (femmes non fumeuses de maris fumeurs) (3, 4).
Les facteurs de risque professionnels reconnus par la loi française sont l’amiante, l’arsenic, le chrome
(acide chromique, chromate et bichromate de zinc), le nickel, le fer (sidérose), le bis-chlorométhyl-éther,
et les radiations ionisantes (radon des mines de fer et uranium). Pour l’amiante et probablement pour le
radon, les effets de l’exposition se multiplient avec ceux du tabac (amiante + tabac : RR estimé à 80 !).
Les émissions des moteurs diesel viennent d’être reconnues comme certainement carcinogènes par l’OMS
2
(http://press.iarc.fr/pr213_E.pdf ), avec un risque relatif pour le cancer pulmonaire de l’ordre de 1,2 à 1,4
(5, 6).
L’alimentation riche en légumes et fruits semble associée à une réduction du risque de cancer chez les
fumeurs. Cet effet « protecteur » éventuel est cependant très limité.
Enfin, le risque de cancer bronchique est 2 à 3 fois plus élevé chez les parents au premier degré de sujets
atteints de cancer bronchique. Les facteurs de risque génétiques associés au cancer bronchique, du moins
ceux identifiés jusqu’à présent, sont très rares et avec des RR très faibles (7).
C. Dépistage
Bien que certains de ces résultats aient été récemment « revisités » (8), les conclusions de 4 études
prospectives randomisées réalisées dans les années 1970 et utilisant la radiographie thoracique et la
cytologie de l’expectoration comme moyen de dépistage des cancers bronchiques, étaient unanimes : des
cancers de stades plus précoces étaient diagnostiqués, la proportion de patients opérés était plus
importante, la survie était améliorée, mais aucun effet significatif n'était détecté sur la mortalité spécifique,
c'est-à-dire par cancer bronchique. Un dépistage de masse utilisant ces méthodes n’est donc pas justifié(9).
Cette attitude est confortée par les résultats très récents de l’étude PLCO sur plus de 150.000 sujets (10).
Le dépistage de masse utilisant un scanner spiralé « faible dose » a récemment été proposé comme un
moyen très sensible de détection des cancers bronchiques, et pourrait se révéler prometteur. Cette
technique cependant a le désavantage paradoxal d’être trop sensible : dans l’étude en cours de la Mayo
Clinic, sur 1520 personnes incluses (plus de 50 ans, au moins 20 paquets-années), un total de 2244
nodules non calcifiés ont été identifiés chez 1000 patients dans la première année, pour seulement 25
cancers bronchiques identifiés(11). L’actualisation de ces résultats confirme les recommandations de
prudence exprimées dans l’article de 2002 (12). L’étude IELCAP a confirmé que le dépistage par scanner
permettait de dépister de plus petites tumeurs, avec un taux de survie particulièrement élevé : 485 cancers
ont ainsi été détectés chez 31.567 sujets, 412 (85%) étaient des stades I, avec un taux de survie à 10 ans de
88%(13). Cependant, d’autres auteurs, s’ils trouvent bien une augmentation significative de la proportion
de cancers de stade précoce grâce au dépistage par scanner, ne trouvent aucune modification détectable de
la mortalité par cancer bronchique dans cette population, le nombre de cancers de stade avancé détectés
par le scanner étant exactement identique à celui attendu dans la même population sans dépistage (14). Les
biais possibles expliquant l’inefficacité du dépistage (biais « lead-time », « length-time » et sur-diagnostic)
ont fait l’objet de remarquables revues(15).
En fait, seules des études randomisées contrôlées (par exemple, scanner contre radiographie thoracique),
dont le critère principal d’évaluation serait la mortalité spécifique (par cancer bronchique), permettront de
savoir si cette méthode de dépistage est cliniquement efficace.
3
Les résultats de l’étude américaine National Lung Screening Trial (NSLT) (www.nci.nih.gov/nlst), qui a
inclus 50.000 sujets fumeurs ou anciens fumeurs, montre, pour la première fois, une diminution
significative (-20%) de la mortalité par cancer bronchique dans le groupe de 25.000 patients ayant eu un
scanner par an pendant 3 ans (354 décès par cancer bronchique) par rapport au groupe de même taille où
le dépistage était réalisé par une radiographie thoracique par an pendant 3 ans (442 décès par cancer
bronchique) (16). La gestion des « faux positifs » (nodules non cancéreux), dont la prévalence peut aller
jusqu’à 50%, reste un problème non résolu. La mise en œuvre d’une stratégie utilisant la mesure
automatisée du volume nodulaire est a priori intéressante, avec une valeur prédictive négative de 99.9%
dans l’étude NELSON, dont les résultats définitifs sont attendus en 2016 (17) .
L’application de ces résultats à la pratique courante, notamment en France, ne peut cependant pas encore
se traduire en termes de recommandations, mais seulement d’information « individuelle » des sujets
demandeurs par les médecins confrontés à des demandes de ce type (18).
D. Démarche diagnostique
La démarche diagnostique d’un cancer bronchique suspecté a deux buts :
(a) obtenir un diagnostic histologique, et
(b) réaliser un « bilan d’extension » qui autorisera une stadification TNM « clinique » (cTNM).
Ces deux éléments, (diagnostic histologique et cTNM), constitueront les bases quasi-exclusives des
décisions thérapeutiques initiales, modulées seulement par l’état clinique du patient et d’éventuelles
comorbidités. La pertinence des traitements proposés dépendra de la fiabilité (et donc de la rigueur) des
procédures diagnostiques réalisées.
On peut admettre, pour certains patients sélectionnés, que le diagnostic histologique ne soit obtenu que
lors d’une intervention chirurgicale (qui peut alors être à la fois diagnostique et thérapeutique). En
revanche, la détermination pré-thérapeutique d’un stade cTNM fiable ne doit souffrir aucune exception.
1. Etablir le diagnostic
Séparer les étapes de diagnostic (cyto et/ou histologique) et la détermination du stade cTNM est un peu
artificiel : dans la majorité des cas, elles sont simultanées. On propose donc ici une courte revue des
moyens diagnostiques en termes de sensibilité et spécificité. Leur utilisation, qui dépend du contexte
clinique, sera abordée dans le chapitre « bilan d’extension ». On retiendra cependant une règle simple :
toujours privilégier les méthodes les moins invasives.
a. Cytologie de l’expectoration
L’examen cytologique de l’expectoration reste une méthode acceptable du diagnostic de cancer
bronchique, mais sa sensibilité est médiocre, globalement de l’ordre de 66% (19), et cette valeur est
4
vraisemblablement surestimée, car les études sur lesquelles elle repose sont anciennes (seulement 3 études
sur 17 ont été publiées après 1985), et les tumeurs proximales symptomatiques sont sans doute surreprésentées dans ces études(19). On notera de plus qu’aucune de ces études, toutes antérieures à 2003,
n’a exploré la faisabilité (et la fiabilité) de la recherche de biomarqueurs sur ce type de prélèvements.
En fait, les recommandations de l’INCa considèrent que cet examen « n’est pas indiqué en raison de sa
faible sensibilité » (20).
b. Endoscopie bronchique, mini-sonde échographique, navigation electromagnétique
De très nombreuses études ont rapporté la sensibilité et la spécificité de la fibroscopie bronchique
(fibroscope souple) dans le diagnostic des tumeurs pulmonaires. Les auteurs des récentes
recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) en citent 35 (soit un total de plus de
4500 patients) pour les tumeurs dites proximales, et 34 études (5742 patients) pour les tumeurs
« périphériques ». La sensibilité globale est de 88% pour les tumeurs proximales, 78% pour les tumeurs
périphériques(19). Cette dernière valeur (encourageante…) doit être relativisée par le fait que l’immense
majorité des études utilisait en routine un repérage radiologique (amplificateur de brillance).
Les sensibilités des différents types de prélèvements réalisés pendant l’examen ont également été
analysées : les biopsies ont la meilleure sensibilité dans les 2 groupes (74% pour les tumeurs proximales,
57% pour les tumeurs périphériques), devant les « brosses » (61% et 54% respectivement), très peu
utilisées en France (à juste titre), et les « lavages bronchiques », également très peu utilisés (47% et 43%).
La combinaison à des ponctions endo- ou trans-bronchiques (hors échographie endobronchique) améliore
un peu la sensibilité qui cependant ne dépasse pas 65% dans les tumeurs périphériques. Là encore, ces
chiffres peuvent être surestimés par une sélection des patients et des biais de publications qui favorisent
les « bons » résultats ». Enfin, même dans le groupe des tumeurs « périphériques », la sensibilité de
l’endoscopie varie évidemment avec la taille de la lésion : elle est seulement de l’ordre de 35% pour les
tumeurs périphériques de moins de 2cm.
La combinaison de la fibroscopie avec des prélèvements guidés pas une mini-sonde échographique radiale
introduite pas le canal opérateur de l’endocope (radial endobrochial ultrasonography, ou R-EBUS)
augmente considérablement la sensibilité de l’endoscopie souple dans les petites (<2cm) tumeurs
périphériques. Une méta-analyse récente rapporte des chiffres de sensibilité de l’ordre de 56% (21). Cet
examen est encore très peu disponible en France.
Les prélèvements sous « navigation électromagnétique », enfin, permettent d’obtenir un diagnostic positif
dans 50 à 90% des cas. Ces valeurs varient en fonction de la taille et du siège de la lésion, mais aussi en
fonction de la présence ou non d’un pathologiste pendant l’examen (« rapid on-site cytologic evaluation »
5
ou « ROSE »), et de certaines caractéristiques de la tumeur sur le scanner (« signe de la bronche ») (19). Il
s’agit, là encore, d’un examen peu disponible en routine en France.
c. Cytologie de liquide pleural, biopsies pleurales à l’aiguille
Cet examen extrêmement simple doit être réalisé devant tout épanchement pleural chez un patient porteur
ou suspect de cancer bronchique. Sa sensibilité globale est de l’ordre de 63% (22, 23). Le volume de
liquide prélevé influence peu la sensibilité, mais la répétition (2è ponction) l’augmente un peu. Rappelons
qu’une cytologie pleurale positive suffit à classer la maladie M1a (24)(tableaux 1 et 2), et fait récuser tout
geste chirurgical à visée curatrice.
Une cytologie pleurale positive associée à une immuno-histo-chimie de bonne qualité permet d’affirmer
un diagnostic de cancer bronchique et le plus souvent son caractère à petites cellules ou non. Une
caractérisation histologique plus précise (épidermoide ou adénocarcinome) et la recherche de biomarqueurs comme une mutation d’EGFR (gène du récepteur de l’Epidermal Growth Factor) peuvent
nécessiter, en cas de matériel peu abondant ou dégradé, des prélèvements plus larges et donc une
biopsie(19).
La biopsie pleurale « aveugle » sous anesthésie locale à l’aiguille (Castelain, Abrams) a une sensibilité
inférieure à la cytologie. La méthode diagnostique « de référence » des épanchements pleuraux
néoplasiques est la réalisation de biopsies sous thoracoscopie, avec une sensibilité >95% (25, 26).
d. Biopsies trans-pariétales guidées sous scanner ou échographie
Le terme parfois employé de « cytoponction », qui sous-entend un prélèvement pour cytologie, est
inadapté. Le matériel utilisé doit permettre l’obtention d’une histologie (figure 1).
La « biopsie sous scanner » est l’examen de loin le plus utilisée en France lorsque l’endoscopie souple ou
d’autres moyens diagnostiques plus simples n’ont pas permis d’obtenir un diagnostic(20). De multiples
études ont évalué sensibilité et spécificité, permettant la réalisation de plusieurs méta-analyses. La
sensibilité globale est de 90% (intervalle de confiance (IC) à 95% :88-91%), pour une spécificité de 97%
(IC à 95% : 96-98%)(19).
Concernant les complications de la biopsie trans-thoracique sous scanner, dans une remarquable analyse
de 15.865 patients adultes ayant bénéficié d’une biopsie trans-thoracique sous scanner de nodules
parenchymateux, le risque d’hémoptysie cliniquement significative est de l’ordre de 1% (dont environ
18% nécessitant une transfusion), et le risque de pneumothorax était évalué à environ 15%, dont environ
la moitié (7% du total des ponctions) nécessitait un drainage(27). Les pneumothorax nécessitant un
drainage étaient bien sûr plus fréquemment observés en cas de BPCO, et ils sont également moins bien
tolérés qu’en l’absence de BPCO.
6
Des résultats voisins en termes de sensibilité et spécificité de ceux des ponctions trans-thoraciques sont
obtenues pour les ponctions de localisations métastatiques. Ces ponctions seront à privilégier en cas de
suspicion de maladie métastatique, et surtout si leur « accessibilité » à la ponction partait plus simple que
celui de la ou des lésions thoraciques. Les ponctions-biopsies de métastases ganglionnaires palpables ou
de métastases sous-cutanées peuvent être réalisées sous anesthésie locale en consultation externe (figure 1)
et doivent être privilégiées par rapport aux examens plus invasifs (fibroscopie, ponction
transthoracique…).
Enfin, certaines ponctions peuvent être réalisées sous échographie. C’est le cas notamment des masses
tumorales pleurales ou envahissant la paroi thoracique. Le risque de pneumothorax est évidemment limité
voire absent, et de telles ponctions peuvent être réalisées sans hospitalisation.
Dans tous les cas, les choix de la localisation à biopsier et de la technique de repérage utilisée (si
nécessaire) doivent être discutés en amont avec le radiologue qui réalisera l’examen, en privilégiant les
lésions les plus « accessibles » et les gestes les moins risqués.
e. Echographie endobronchique (« EBUS ») ou endo-oesophagienne (« EUS »)
Une littérature très abondante décrit désormais les sensibilité et spécificité des ponctions des ganglions
médiastinaux répérés par échographie transbronchique (EBUS) ou endo-oesophagienne (EUS). La
disponibilité d’un pathologiste dans la salle d’examen (ROSE) n’est pas indispensable mais constitue un
atout majeur pour augmenter de la sensibilité de ces examens. Sous cette réserve, la sensibilité
« moyenne » de l’EBUS pour le diagnostic d’adénopathies médiastinales métastatiques est de 78%. Celle
de l’EUS est meilleure (89%) en raison principalement de la taille de l’endoscope et des aiguilles utilisées
qui autorisent de véritable biopsies(28).
L’EBUS, technique plus récente que l’EUS, est devenue partie intégrante de l’évaluation en routine des
patients porteurs ou suspects de cancer bronchique, notamment lorsqu’une confirmation cyto/histologique
de l’envahissement des ganglions médiastinaux (N2 et/ou N3) est jugée nécessaire. En cela, l’EBUS est
devenue une alternative à la médiastinoscopie(29 , 30). Toutefois, l’exigüité des prélèvements ne permet
pas toujours une analyse histologique complète, notamment pour l’évaluation des biomarqueurs (31). La
place exacte de cette technique dans la stratégie diagnostique pré-thérapeutique des cancers bronchiques
dépend des conséquences de l’identification d’adénopathies médiastinales métastatiques sur la stratégie
thérapeutique, en particulier chirurgicale(31).
L’utilisation raisonnée des ces 2 techniques (EUS et EBUS), en fonction notamment des chaines
ganglionnaires accessibles à l’une ou l’autre exploration chez les patients porteurs ou suspects de cancer
bronchique N2 ou N3 (figure 2), a montré, dans une étude randomisée, une sensibilité supérieure à celle
7
des méthodes chirurgicales (médiastinoscopies, thoracoscopies…), tout en réduisant le nombre de
thoracotomies « futiles »(32).
f. Méthodes diagnostiques chirurgicales
i. Médiastinoscopie et médiastinotomie antérieure
La médiastinoscopie donne accès, par une courte incision sus-sternale, aux chaines ganglionnaires pré- et
latéro-trachéales, pré-carénaires, et, parfois, sous-carénaires (chaines 2, 4, et 7, figure 2). Elle permet de
plus d’évaluer le degré d’envahissement de la trachée, notamment en cas de suspicion d’envahissement du
médiastin supérieur.
La médiastinotomie antérieure (gauche) permet l’exploration, par une courte incision para-sternale dans le
2è ou 3 espace intercostal antérieur, du médiastin antérieur et des chaines pré- et para-aortiques (chaines 5,
6, et 3a, figure 2). Cette voie d’abord est de moins en moins utilisée.
ii. Thoracoscopie
La thoracoscopie, réalisée le plus souvent sous anesthésie générale avec ventilation à poumons séparés,
permet l’exploration du médiastin, de la plèvre, et l’abord éventuel de nodules pulmonaires, notamment en
cas de suspicion de métastase pulmonaire homo- ou contro-latérale à la tumeur principale. Rappelons qu’il
s’agit de la méthode de référence pour le diagnostic de pleurésie néoplasique.
iii. Thoracotomie (ou thoracoscopie) exploratrice suivie de résection
Dans un petit nombre de cas, le diagnostic histologique de cancer bronchique n’est apporté que lors d'un
abord chirurgical. En pratique, ce type de chirurgie n’est recommandé qu’en cas de forte suspicion de
cancer bronchique (on peut s’aider de « scores » de probabilité clinique(33)) de stade clinique I ou II, et si
une exérèse à visée curatrice paraît réalisable. Dans ce cas, le premier temps de l’exploration chirurgicale
est une biopsie ou exérèse de la tumeur, suivie, en cas d’examen extemporané confirmant le diagnostic de
carcinome, et si une éxérèse complète paraît possible, par une résection réglée (selon les cas :
segmentectomie ou lobectomie, voire pneumonectomie) avec curage ganglionnaire médiastinal. La voie
d’abord (thoracotomie ou thoracoscopie) est indifférente si elle permet la même résection dans les mêmes
conditions de sécurité (recommandations 2013 de l’ACCP).
g. Marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux (ACE, CYFRA, NSE….) ne sont ni sensibles ni spécifiques et n’ont donc
aucune place dans le diagnostic de cancer bronchique(20).
8
2. Bilan d’extension
a. Evaluation clinique
En dehors du dépistage (par définition, chez des sujets asymptomatiques) et des découvertes fortuites
(radiographie ou scanner thoracique pour une autre indication que la recherche d’une tumeur bronchique),
le cancer bronchique est révélé par des signes et symptômes cliniques très peu spécifiques : toux, dyspnée,
hémoptysie, douleur, amaigrissement, syndrome paranéoplasique... On peut distinguer les symptômes liés
à la tumeur elle-même (toux, hémoptysie, dyspnée…), à son extension intrathoracique (dysphonie par
atteinte récurentielle, syndrome cave supérieur, syndrome de Claude Bernard Horner…), ou à la présence
de métastases (douleurs osseuses localisées, déficit neurologique, crises comitiales…), qui ont
évidemment une valeur pronostique défavorable(34).
Un syndrome paranéoplasique (l’hippocratisme digital est le plus fréquent) est présent dans 10 à 20% des
cas. Leur traitement(22) constitue parfois un impératif urgent, et l’évaluation clinique du patient au
moment des décisions thérapeutiques devra être réalisée, si possible, seulement après « optimisation » des
ces syndromes.
L’indice d’activité (« performance status »), chiffré en échelle OMS (de 0 à 4) ou en index de Karnofsky
(de 0 à 100%), est le facteur pronostique clinique retrouvé dans quasi-totalité des études pronostiques du
cancer bronchique(35).
Enfin, deux éléments purement cliniques ont une importance majeure dans le cadre du bilan d’extension
d’un cancer bronchique potentiellement opérable :
-
la douleur thoracique en regard d’une tumeur pulmonaire proche de la paroi est hautement
spécifique de son envahissement concernant au moins la plèvre pariétale (T3). Il ne s’agit pas en
soi d’une contre-indication opératoire, mais le chirurgien devra alors envisager une résection
pariétale associée à la résection pulmonaire.
-
la palpation des aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires est un temps fondamental du
bilan d’extension d’un patient suspect de cancer bronchique. La palpation d’adénopathies susclaviculaires fait d’emblée classer la maladie N3, la palpation d’adénopathies cervicales (jugulocarotidiennes) la fait classer M1b, rendant le patient inopérable d’emblée dans les 2 cas. De plus,
la biopsie de telles adénopathies (biopsie à l’aiguille au lit du patient, en consultation externe, ou
biopsie chirurgicale) constitue parfois le moyen le plus simple pour obtenir un diagnostic
histologique chez ces patients.
b. Scanner thoracique avec contraste
Un scanner thoracique sera réalisé, si possible avec injection de produit de contraste, des apex
pulmonaires aux aires surrénaliennes chez tous les patients suspects de cancer bronchique (28). En effet, le
9
scanner apporte des éléments irremplaçables concernant le « T » : taille de la tumeur, invasion pariétale,
invasion des structures médiastinales…
Concernant l’invasion des ganglions médiastinaux (N2/N3), la valeur diagnostique du scanner a été
étudiée de façon extensive. Si on retient le diagnostic d’adénopathie médiastinale scannographique pour
une valeur seuil >10mm pour le petit axe des ganglions visibles, la sensibilité et la spécificité du scanner
comparé à l’histologie obtenue chirurgicalement sont médiocres, de l’ordre de 60% et 80%
respectivement(36, 37). L’augmentation de la valeur seuil (par exemple, 15 mm pour le petit axe)
améliore la spécificité, mais diminue la sensibilité.
c. Tomographie par émission de positons au fluoro-glucose (TEP-FDG)
L’utilisation de la TEP en routine clinique est probablement la principale explication de l’augmentation de
la proportion de patients métastatiques au moment du diagnostic de cancer bronchique observée au début
des années 2000(38).
L’accessibilité de cet examen en France est désormais acceptable (on peut considérer qu’un délai <2
semaines est « acceptable »). Aussi, en dehors des nodules pulmonaires en verre dépoli pur, où la TEP est
toujours négative, et des nodules solides de diamètre inférieur à 8mm, on peut considérer que cet examen
est indispensable dans le bilan pré-thérapeutique de tous les patients potentiellement opérables(39).
En revanche, l’intérêt de la TEP est plus discuté chez les patients à l’évidence poly-métastatiques
d’emblée, puisque le résultat de l’examen n’aura aucune incidence sur les décisions thérapeutiques : si le
caractère poly-métastatique a pu être établi de façon formelle (biopsie d’au moins une lésion
métastatique), on peut considérer qu’il n’est pas indispensable dans cette situation.
Toutefois, le cas des patients pauci- ou « oligo-métastatiques » (selon les définitions, 1 à 3 métastases)
mérite une mention particulière. En effet, certains patients oligo-métastastiques sont accessibles à un
traitement curateur (par exemple : tumeur pulmonaire localisée et métastase cérébrale ou surrénalienne
unique). La TEP permettra alors de vérifier l’absence d’autre lésion extrathoracique. En revanche, en cas
de fixation extrathoracique unique découverte sur la TEP, on retiendra que 50% des lésions ainsi
identifiées ne correspondent pas à une métastase de la tumeur bronchique, et le bilan diagnostique devra
donc être particulièrement rigoureux, avec si possible une preuve histologique du caractère M1(40).
d. Imagerie cérébrale
L’IRM est plus sensible que le scanner dans la détection des métastases cérébrales asymptomatiques, mais
le scanner reste un examen acceptable (et plus accessible). Toutefois, l’utilité clinique d’une imagerie
cérébrale systématique chez les patients asymptomatiques n’a jamais été établie de manière indiscutable,
notamment en termes d’impact sur la survie(28). En cas de tumeur bronchique de stade clinique I ou II
10
opérable, la probabilité de détection de métastases cérébrales asymptomatiques varie entre 0 et 10%, et
une imagerie systématique est le plus souvent effectuée en routine en France en pré-opératoire (hors
opacités en verre dépoli pur). Dans les stades cliniques III et IV, où la prévalence des métastases
asymptomatiques est beaucoup plus importante, les recommandations de l’ACCP « suggèrent » seulement
(grade 2C) une imagerie cérébrale systématique(28). Elle nous paraît cependant indispensable dans les
stades cliniques localement avancés (IIIA et IIIB) si la découverte de métastases modifie le traitement, par
exemple en faisant récuser une éventuelle chirurgie.
e. Autres examens
D’autres examens peuvent être demandés au cas par cas pour compléter ou préciser le cTNM dans
certaines situations cliniques. C’est par exemple le cas de l’IRM qui peut compléter les données du
scanner sur le degré d’envahissement de la paroi thoracique dans un syndrome de Pancoast, notamment au
niveau rachidien (T3 ou T4, tableau 1). La scintigraphie osseuse en revanche, n’apporte aucun élément
pertinent supplémentaire par rapport à la TEP.
On n’oubliera pas enfin que la fibroscopie bronchique et l’échographie endo-oesophagienne peuvent être
nécessaires non seulement pour évaluer le statut ganglionnaire médiastinal (« N ») et obtenir un diagnostic
histologique, mais aussi pour évaluer le « T » : envahissement des gros troncs bronchiques et de la
trachée, de l’œsophage, voire du péricarde, vaisseaux médiastinaux et cavités cardiaques (tableau 1)(22).
3. Proposition d’algorithme diagnostique
La littérature propose différents arbres diagnostiques, en fonction des différentes présentations cliniques et
de l’imagerie initiale(20, 22). La figure 3 présente un arbre diagnostique simplifié inspiré des
recommandations de l’ACCP (22).
Conclusion
Le bilan pré-thérapeutique d’un cancer bronchique suspecté a deux buts : obtenir une histologie, et
déterminer un stade TNM clinique. Pour y parvenir, il convient d’adapter les investigations à chaque
patient, en fonction de la présentation clinique et des disponibilités et expertises locales. On gardera à
l’esprit, au cours de ce processus, deux règles cliniques simples, qui ne s’appliquent pas seulement au
bilan des cancers bronchiques : éviter les examens dont les résultats ne modifient pas le traitement, et
privilégier les examens les moins invasifs, sans négliger la rigueur de la démarche. De la qualité de cette
évaluation dépendront en effet la pertinence du traitement et ses résultats, mesurables en termes de survie
et de qualité de vie.
11
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Spiro SG, Porter JC. Lung cancer--where are we today? Current advances in staging and
nonsurgical treatment. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 1;166(9):1166-96. PubMed PMID:
12403687.
Hill C, Doyon F. [The frequency of cancer in France: mortality trends since 1950 and summary of
the report on the causes of cancer]. Bull Cancer. 2008 Jan;95(1):5-10. PubMed PMID: 18230564.
Epub 2008/01/31. La frequence des cancers en France en 2005: evolution de la mortalite depuis
1950 et resume du rapport sur les causes de cancer. fre.
Schottenfeld D. Epidemiology of lung cancer. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT,
editors. Lung cancer: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 305-21.
Tredaniel J, Savinelli F, Vignot S, Bousquet G, Lemaignan C, Misset JL. [The consequences of
passive smoking in adults.]. Rev Mal Respir. 2006 Jan 17. PubMed PMID: 16444135.
Attfield MD, Schleiff PL, Lubin JH, Blair A, Stewart PA, Vermeulen R, et al. The Diesel Exhaust
in Miners study: a cohort mortality study with emphasis on lung cancer. J Natl Cancer Inst. 2012
Jun 6;104(11):869-83. PubMed PMID: 22393207. Pubmed Central PMCID: 3373218. Epub
2012/03/07. eng.
Silverman DT, Samanic CM, Lubin JH, Blair AE, Stewart PA, Vermeulen R, et al. The Diesel
Exhaust in Miners study: a nested case-control study of lung cancer and diesel exhaust. J Natl
Cancer Inst. 2012 Jun 6;104(11):855-68. PubMed PMID: 22393209. Pubmed Central PMCID:
3369553. Epub 2012/03/07. eng.
Foulkes WD. Inherited susceptibility to common cancers. N Engl J Med. 2008 Nov
13;359(20):2143-53. PubMed PMID: 19005198. Epub 2008/11/14. eng.
Strauss GM, Gleason RE, Sugarbaker DJ. Screening for lung cancer. Another look; a different view
[see comments]. Chest. 1997;111(3):754-68.
Bach PB, Silvestri GA, Hanger M, Jett JR. Screening for lung cancer: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S. PubMed PMID:
17873161.
Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, Andriole GL, Buys SS, Church TR, et al. Screening by chest
radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO)
randomized trial. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1865-73. PubMed PMID: 22031728. Epub
2011/10/28. eng.
Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, Midthun DE, Hartman TE, Sykes AM, et al. Screening for lung
cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Feb
15;165(4):508-13. PubMed PMID: 11850344.
Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, et al. CT screening for
lung cancer: five-year prospective experience. Radiology. 2005 Apr;235(1):259-65. PubMed PMID:
15695622.
Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, Pasmantier MW, Smith JP, Miettinen OS. Survival of
patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med. 2006 Oct
26;355(17):1763-71. PubMed PMID: 17065637.
Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Swensen SJ, Begg CB. Computed tomography
screening and lung cancer outcomes. Jama. 2007 Mar 7;297(9):953-61. PubMed PMID: 17341709.
12
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Patz EF, Jr., Goodman PC, Bepler G. Screening for lung cancer. N Engl J Med. 2000 Nov
30;343(22):1627-33. PubMed PMID: 11096172.
Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug
4;365(5):395-409. PubMed PMID: 21714641. Epub 2011/07/01. eng.
van Klaveren RJ, Oudkerk M, Prokop M, Scholten ET, Nackaerts K, Vernhout R, et al.
Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med. 2009 Dec
3;361(23):2221-9. PubMed PMID: 19955524. Epub 2009/12/04. eng.
Couraud S, Cortot AB, Greillier L, Gounant V, Mennecier B, Girard N, et al. From randomized
trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical practice? A
multidisciplinary statement from French experts on behalf of the french intergroup (IFCT) and the
groupe d'Oncologie de langue francaise (GOLF). Ann Oncol. 2012 Nov 7. PubMed PMID:
23136229. Epub 2012/11/09. Eng.
Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the Diagnosis of Lung Cancer: Diagnosis and
Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e142S-65S. PubMed PMID:
23649436.
Cancer du poumon, bilan initial, collection Recommandations et référentiels, ouvrage collectif édité
par l'INCa, Boulogne Billancourt, juin 2011, http://www.e-cancer.fr. 2011.
Steinfort DP, Khor YH, Manser RL, Irving LB. Radial probe endobronchial ultrasound for the
diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011
Apr;37(4):902-10. PubMed PMID: 20693253.
Ost DE, Jim Yeung SC, Tanoue LT, Gould MK. Clinical and Organizational Factors in the Initial
Evaluation of Patients With Lung Cancer: Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2013
May;143(5 Suppl):e121S-41S. PubMed PMID: 23649435.
Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, Group BTSPDG. Management of a
malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010
Aug;65 Suppl 2:ii32-40. PubMed PMID: 20696691.
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, et al. The IASLC
Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the
forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol.
2007 Aug;2(8):706-14. PubMed PMID: 17762336.
Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J. 1998 Jan;11(1):213-21. PubMed
PMID: 9543295.
Hooper C, Lee YC, Maskell N, Group BTSPG. Investigation of a unilateral pleural effusion in
adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii417. PubMed PMID: 20696692.
Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S, Welch HG. Population-based risk for complications after
transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records. Ann
Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):137-44. PubMed PMID: 21810706. Pubmed Central PMCID:
3150964.
Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, Margolis ML, Gould MK, Tanoue LT, et al. Methods for
Staging Non-small Cell Lung Cancer: Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed:
13
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2013
May;143(5 Suppl):e211S-50S. PubMed PMID: 23649440.
Ernst A, Anantham D, Eberhardt R, Krasnik M, Herth FJ. Diagnosis of mediastinal adenopathyreal-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy. J Thorac
Oncol. 2008 Jun;3(6):577-82. PubMed PMID: 18520794. Epub 2008/06/04. eng.
Yasufuku K, Pierre A, Darling G, de Perrot M, Waddell T, Johnston M, et al. A prospective
controlled trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with
mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg.
2011 Dec;142(6):1393-400 e1. PubMed PMID: 21963329. Epub 2011/10/04. eng.
Tournoy KG, Keller SM, Annema JT. Mediastinal staging of lung cancer: novel concepts. Lancet
Oncol. 2012 May;13(5):e221-9. PubMed PMID: 22554550. Epub 2012/05/05. eng.
Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, Dekkers OM, et al.
Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized
trial. JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2245-52. PubMed PMID: 21098770. Epub 2010/11/26. eng.
Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, Kostense PJ, Comans EF, Smit EF, et al. Clinical
prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest. 2005 Oct;128(4):2490-6. PubMed
PMID: 16236914.
Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer:
symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest. 2003 Jan;123(1
Suppl):97S-104S. PubMed PMID: 12527569.
Brundage MD, Davies D, Mackillop WJ. Prognostic factors in non-small cell lung cancer: a decade
of progress. Chest. 2002 Sep;122(3):1037-57. PubMed PMID: 12226051.
Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review
of the current evidence. Chest. 2003 Jan;123(1 Suppl):137S-46S. PubMed PMID: 12527573.
Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive
staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd
edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S. PubMed PMID: 17873168.
Morgensztern D, Ng SH, Gao F, Govindan R. Trends in stage distribution for patients with nonsmall cell lung cancer: a National Cancer Database survey. J Thorac Oncol. 2010 Jan;5(1):29-33.
PubMed PMID: 19952801.
Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich DP, et al. Evaluation of
Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?: Diagnosis and Management of
Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-e120S. PubMed PMID: 23649456.
Lardinois D, Weder W, Roudas M, von Schulthess GK, Tutic M, Moch H, et al. Etiology of solitary
extrapulmonary positron emission tomography and computed tomography findings in patients with
lung cancer. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6846-53. PubMed PMID: 16192576.
14
Tableau 1. Classification TNM du cancer bronchique (24) Il s’agit du texte original en intégralité,
volontairement laissé en anglais pour éviter toute ambiguïté de traduction.
T – Primary Tumour
TX Primary tumour cannot be assessed, or tumour proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial
washings but not visualized by imaging or bronchoscopy
T0 No evidence of primary tumour
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumour 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic
evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main bronchus)
T1a Tumour 2 cm or less in greatest dimension1
T1b Tumour more than 2 cm but not more than 3 cm in greatest dimension
T2 Tumour more than 3 cm but not more than 7 cm; or tumour with any of the following features2:
• Involves main bronchus, 2 cm or more distal to the carina
• Invades visceral pleura
• Associated with atelectasis or obstructive pnemonitis that extends to the hilar region but does not involve the
entire lung
T2a Tumour more than 3 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
T2b Tumour more than 5 cm but not more than 7 cm in greatest dimension
T3 Tumour more than 7 cm or one that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus
tumours), diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumour in the main bronchus
less than 2 cm distal to the carina1 but without involvement of the carina; or associated atelectasis or
obstructive pneumonitis of the entire lung or separate tumour nodule(s) in the same lobe as the primary.
T4 Tumour of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent
laryngeal nerve, oesophagus, vertebral body, carina; separate tumour nodule(s) in a different ipsilateral lobe to
that of the primary.
N – Regional Lymph Nodes
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including
involvement by direct extension
N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)
N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular
lymph node(s)
M – Distant Metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe; tumour with pleural nodules or malignant pleural or
pericardial effusion3
M1b Distant metastasis
Notes: 1. The uncommon superficial spreading tumour of any size with its invasive component limited to the
bronchial wall, which may extend proximal to the main bronchus, is also classified as T1a.
2. T2 tumours with these features are classified T2a if 5 cm or less or if size cannot be determined, and T2b if greater
than 5 cms but not larger than 7 cms.
3. Most pleural (pericardial) effusions with lung cancer are due to tumour. In a few patients, however, multiple
microscopical examinations of pleural (pericardial) fluid are negative for tumour, and the fluid is non-bloody and is
not an exudate. Where these elements and clinical judgment dictate that the effusion is not related to the tumour, the
effusion should be excluded as a staging element and the patient should be classified as M0.
15
Tableau 2. Classification par stades (24).
Occult carcinoma
TX N0 M0
Stage 0
Tis N0 M0
Stage IA
T1a,b N0 M0
Stage IB
T2a N0 M0
Stage IIA
T2b N0 M0
T1a,b N1 M0
T2a N1 M0
Stage IIB
T2b N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA
T1a,b, T2a,b N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
Stage IIIB
T4 N2 M0
Any T N3 M0
Stage IV
.
Any T Any N M1
16
Figure 1 : Exemple d’aiguille automatique (Monopty, Bard®) pour biopsie sous scanner,
sous échographie, ou pour lésions sous-cutanées ou ganglionnaires palpables cliniquement.
Elle peut également être utilisée en per-opératoire pour les examens extemporanés.
17
Figure 2 : anatomie et nomenclature des chaines ganglionnaires thoraciques (IASLC staging Manual,
2009)
18
Figure 3 : Proposition d’algorithme diagnostique, adapté des recommandations de l’ACCP
(Ost et coll. (22))