bulletin d`adhesion saison 2016-17

ASPTT NANTES Section NATATION
AQUAGYM
Adresse :
Tel :
Fax :
Courriel :
Site :
BULLETIN D'ADHESION SAISON 2016-17
42 rue Appert 44100 NANTES
44100 NANTES
02 51 72 30 00
02 51 84 91 51
[email protected]
http://nantes-natation.asptt.com
RENSEIGNEMENTS SUR L'ADHERENT
NON
Etiez-vous adhérent dans une autre ASPTT :
PASQUON
Adresse :
3,Rue Verdi
Code postal : 44700
Tel fixe : 0840631743
Nom :
virginie
Prénom :
Né(e) le :
Né(e) à :
Ville Orvault
:
08/01/1969
Nantes
Féminin
Sexe :
Département : 44
Nationalité :
0240388723
Tel Bureau :
Tel mobile :
0631081103
Email
y
p
a
s
q
u
A cocher si l'adhérent n'accepte pas
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n
@
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r
a
n
g
La diffusion de son image
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f
r
de recevoir des infos FSASPTT/ASPTT
de recevoir des infos de nos partenaires
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET FACULTATIFS
Situation
Scolaire
Salarié
Retraité
Demandeur d'emploi
chimiste/ GRTGAZ
Profession et Entreprise :
Pour les plus jeunes
X
Etudiant
Profession du père :
Profession de la mère :
AUTORISATION
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et m'engage à les respecter.
Je reconnais avoir pris connaissance de l’étendue des garanties d’assurance et/ou d’assistance proposée dans le dépliant qui m’a été remis lors de mon adhésion. (Il est rappelé qu'un refus d'adhésion
aux garanties proposées n'est pas considéré comme une absence de garantie par l'assureur de la FSASPTT. Dans cette éventualité et en cas de sinistre lors d'un match ou d'un entraînement sous
couvert d'une autre fédération, l'assureur de la FSASPTT n'acceptera pas le sinistre. La souscription au contrat d'assurance pourra être refusée par le licencié, par lettre recommandée avec accusé de
réception envoyée à FSASPTT - 5 rue Maurice Grandcoing - 94200 Ivry/Seine. La notice des garanties assurance et la déclaration de sinistre sont disponible sur le site www.asptt.com, rubrique
services).
Je reconnais avoir satisfait à la visite médicale OBLIGATOIRE m’autorisant à pratiquer le ou les sports considérés (joindre OBLIGATOIREMENT le certificat médical relatif à la discipline pratiquée).
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DE L'ADHERENT
Statut de l'adhérent :
X
Aquagym
Aqua Grand Bain
Aquanat
Sport & Santé
Licence FSASPTT (obligatoire pour tout adhérent ASPTT - voir document fédération sur le site www.asptt.com rubrique "services")
Licence/adhésion :
2€
(ayant déjà une licence de fédération délégataire)
PAIEMENT DE LA COTISATION
Licence Fédérale :
15 €
X
(n'ayant pas de licence de fédération délégataire)
Voir la fiche tarifaire
En cas de participation financière de votre CE ou de votre Entreprise, merci de joindre et de remplir tout document justifiant cette aide.
Le paiement de la cotisation en 3 fois maximum.
PAR CHEQUE
Etablisssement Bancaire :
credit agricole
235 €
(Préciser les montants désirés)
Les débits se feront le 5 de chaque mois.
Paiement en 1 fois
Paiement en 2 fois
Paiement en 3 fois
CHEQUE VACANCES
PASS SPORT
Signature Obligatoire, précédée de la mention "Lu et Approuvé"
A .........................................................Le........................................................
ESPECES
Listé :
Web :
Carte :
N° Insc. Web :
2419
En application de l'article 34 de la loi du 06/06/1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
d'information vous concernant, veuillez vous adresser à l'ASPTT de Nantes, dont l'adresse figure en entête de de cdocument.
ASPTT NANTES Section NATATION
AQUAGYM
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
COTISATION DE L'ADHERENT (à compléter par le secréatriat)
Adhésion Statutaire :
Licence FSASPTT :
Montant Dû :
Licence Fédération affinitaire :
Participation Employeur :
Part fonctionnement :
Remise accordée sur cotisation :
Part Activité :
Montant dû :
Montant à payer :
VIE DU CLUB Nantes ASPTT NATATION - Activité AQUAGYM
Horaire souhaité - 1° cours :
Petite-Amazonie Vendredi 20H50 21H35
Horaire souhaité - 2° cours :
Souscription Assurance Annulation Facultative* :
Souhaitez-vous une attestation de paiement ?
OUI
X
OUI
X
NON
NON
*L’assurance annulation est proposée pour pouvoir prétendre à un remboursement total (en cas d’annulation avant le 30 septembre) ou partiel déduction faite des frais d’inscription d’un
montant forfaitaire de 75 €. Tout trimestre entamé est dû. Les trimestres débutent les 15/09, 15/12 et 15/03. Cette assurance couvre exclusivement les motifs d’ordre médical ou de
mutation professionnelle hors agglomération nantaise. Elle ne couvre pas les interruptions provisoires. Elle doit être souscrite en même temps que l’inscription, et en aucun cas en
cours d’année. Toute demande de remboursement se fera exclusivement par courrier postal dans les 15 jours suivant l’interruption et devra être accompagnée d’un justificatif médical
ou professionnel, ainsi que de la carte d’adhérent ASPTT.
Message de l 'adhérent
Bonsoir, Je souhaite être avec Eric Schmid, mon ancien prof des Thermes du Forum à Orvault.De préférence à 20h50 cause bouchons du vendredi soir. Merci et bonn
Dossier Reçu le :
Pièces fournies ou présentées :
Certificat Médical
2 Timbres
Justificatif étudiant <25 ans
Justificatif chômage
Encaissement 1 fois
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