CNGOF 2013 - MISES À JOUR EN GYNÉCOLOGIE MÉDICALE –

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col_10_Carcopino_bat3_jm_cngof09 12/11/13 13:10 Page719
Cervical intraepithelial neoplasia :
quand décider d’un traitement ?
X. CARCOPINO*, L. BOUBLI
(Marseille)
Résumé
Les néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) du col de l’utérus peuvent être
prises en charge par des traitements d’exérèse : la conisation et la résection à l’anse, ou
par des traitements destructeurs comme la vaporisation au laser. Lorsque nous prenons
en charge une CIN, ce n’est pas une lésion cancéreuse que nous traitons, mais un risque
pour une patiente de développer un jour un cancer. Parce qu’elles régressent spontanément
dans plus de 60 % des cas en 2 ans, les CIN1 ne justifient pas d’un traitement
immédiat. À l’opposé, du fait d’un risque de progression vers un cancer infiltrant plus
important, le diagnostic d’une CIN2-3 du col de l’utérus impose classiquement son
traitement. Mais le recul progressif de l’âge de la première grossesse et la connaissance
des risques obstétricaux liés aux traitements d’exérèse imposent une réflexion sur la prise
en charge des CIN2-3 et à reconsidérer la nécessité des traitements ainsi que la place
des traitements destructeurs. Confronté à une CIN, le clinicien va avoir à choisir entre
une abstention thérapeutique et un traitement. Parce qu’ils ont tous une efficacité
Hôpital Nord - Service de gynécologie-obstétrique - Chemin des Bourrely - 13015
Marseille
* Correspondance : [email protected]
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CARCOPINO
&
BOUBLI
thérapeutique équivalente, le choix d’un traitement ne sera pas dicté par ce critère, mais
par la connaissance et la mise en balance des avantages, inconvénients et limites de
chaque technique avec l’âge de la patiente, son désir de grossesse ainsi qu’avec les critères
pouvant influencer le potentiel évolutif naturel de la lésion et le risque d’en avoir
initialement sous-évalué la sévérité. C’est le cas de l’existence d’un éventuel antécédent
thérapeutique, de la sévérité de la CIN, de son siège et de sa surface. L’utilisation de
3 critères colposcopiques : l’impression colposcopique, le type de jonction pavimentocylindrique, l’étendue de la lésion, et de deux critères complémentaires : l’âge de la
patiente et la concordance des résultats du frottis et de l’histologie pourrait permettre de
guider le clinicien dans sa décision thérapeutique.
Mots clés : néoplasie cervicale intraépithéliale, traitement, conisation, résection à
l’anse diathermique, indications
Déclaration publique d’intérêt
Nous soussignés, Carcopino Xavier et Boubli Léon, déclarons
avoir un intérêt avec un organisme privé, industriel ou commercial en
relation avec le sujet présenté sous forme d’expertise pour les
laboratoires Sanofi Pasteur MSD et GSK.
INTRODUCTION
Le cancer du col est une pathologie qui se prête parfaitement à un
dépistage de masse. C’est une maladie fréquente dont la mortalité est
élevée et pour laquelle il existe un traitement efficace des lésions
histologiques précancéreuses : les néoplasies intracervicales (CIN).
Enfin il existe un test de dépistage efficace, peu coûteux et facilement
acceptable par les patientes : le frottis cervico-utérin (FCU). En France,
comme dans la plupart des pays développés, les programmes de
dépistage, basés sur la réalisation d’un FCU répété tous les trois ans de
25 à 65 ans, ont permis une réduction massive de l’incidence des
cancers infiltrants [1]. Réel enjeu de santé publique, le cancer du col
utérin reste le troisième cancer de la femme dans le monde et
représente la première cause de mortalité par cancer de la femme jeune
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QUAND DÉCIDER D’UN TRAITEMENT ?
dans les pays en voie de développement. En France, il est le douzième
cancer observé chez les femmes et serait responsable d’un peu moins
de 1 000 décès en 2011 [2]. La découverte d’un FCU anormal impose
une stratégie diagnostique bien précise dans laquelle la réalisation d’un
examen diagnostique « gold standard » : la colposcopie, éventuellement complétée par la réalisation de biopsies dirigées permet un
diagnostic histologique. Cette stratégie colposcopique doit classiquement être proposée après un FCU de haut grade, ASC-H ou AGC,
après un ou plusieurs frottis de bas grade, après un FCU ASCUS ou,
idéalement, après un FCU ASCUS avec test HPV positif.
L’amélioration de la connaissance de l’histoire naturelle des CIN
et de la morbidité obstétricale et néonatale des traitements conservateurs mis en balance avec le recul de l’âge moyen de la première
grossesse imposent une réflexion sur la prise en charge des CIN2-3 et
nous obligent à affiner les indications thérapeutiques et à reconsidérer
l’utilisation des traitements destructeurs [3-7]. Cette réflexion apparaît
d’ailleurs dans les recommandations du Collège des gynécologuesobstétriciens américains (ACOG) qui admettent, en cas de diagnostic
histologique de CIN2-3 chez l’adolescente et la femme jeune, la
possibilité de choisir entre un traitement immédiat ou une abstention
thérapeutique avec suivi rapproché par alternance FCU-colposcopie
tous les 6 mois sur une durée de 24 mois [8].
Ces éléments imposent également de reconsidérer et d’adapter les
objectifs de la colposcopie [7]. Plus qu’un simple outil de l’appréciation
de la gravité lésionnelle histologique, la colposcopie est aussi l’outil
privilégié et indispensable de la caractérisation précise de la lésion et
du choix de la stratégie thérapeutique. Ainsi, plutôt que de n’utiliser
que le résultat de l’analyse histologique d’une biopsie cervicale dirigée,
l’indication d’un traitement et le choix de celui-ci doivent reposer sur
une évaluation globale du risque de progression de la CIN et de
méconnaître une lésion micro-invasive.
I. PERFORMANCES DE LA COLPOSCOPIE
La connaissance des performances, mais aussi des limites de
l’examen colposcopique, est indispensable pour pouvoir en comprendre
les indications et l’utiliser ainsi de manière optimale. Si la colposcopie
reste un examen essentiel et performant pour le diagnostic des
pathologies cervicales, elle souffre des limites inhérentes à tout examen
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subjectif que tout praticien doit connaître lorsqu’il prend en charge une
patiente consultant pour un FCU anormal, particulièrement lors de sa
prise de décision thérapeutique. Ses performances dépendent de la
capacité de l’examinateur à identifier la présence d’une zone anormale
au sein de la zone de transformation, à réaliser ou non une ou plusieurs
biopsies cervicales et surtout à réaliser cette biopsie au bon endroit.
Globalement, la sensibilité et la spécificité de la colposcopie aux seuils
LIEBG et LIEHG sont de 96 % et 48 % et de 85 % et 69 %, respectivement [9]. De par sa subjectivité, ses performances dépendent
inévitablement de l’opérateur ; la sensibilité de la colposcopie pouvant
varier de 28,6 à 92,9 % [10]. Mais ses performances seront d’autant plus
importantes que cet examen est indiqué pour une raison valable, c’està-dire chez une patiente réellement à risque d’être porteuse d’une
CIN2+. Ainsi, ses performances diagnostiques sont les plus mauvaises
lorsqu’elle est utilisée comme test de dépistage, sa sensibilité aux seuils
LIEBG et LIEHG chutant alors à 19,1 % et 28,6 %, respectivement
[11]. Pour cette raison, la colposcopie n’est pas un examen de dépistage
et ne doit pas être utilisée comme tel. Ceci s’expliquerait principalement par le fait que, par rapport aux patientes ayant des anomalies
mineures au FCU, la fréquence des CIN2+ est significativement plus
importante chez les patientes ayant un FCU LIEHG [12]. Ainsi, si les
performances de la colposcopie augmentent avec la sévérité du FCU
initial, c’est tout simplement car la probabilité d’avoir une lésion de
type CIN2-3, voire un début d’invasion, augmente avec la sévérité des
anomalies au FCU initial [9, 13].
De telles performances, bien qu’élevées, ne permettent pas d’éviter
une erreur diagnostique. En particulier, la colposcopie ne permet pas
d’éliminer le risque de méconnaître une lésion micro-infiltrante du col
de l’utérus ; ce risque serait de 0,5 % à 8 % [14]. La pratique d’une
biopsie cervicale permet de compléter l’impression colposcopique par
un diagnostic histologique et d’optimiser les performances de la
colposcopie. Parce que la probabilité pour qu’il existe une lésion de
type CIN2+ est nettement plus marquée pour un FCU LIEHG, la
réalisation d’une biopsie cervicale sera indiquée en cas de FCU
LIEHG mais aussi lors de la présence de signes de gravité en
colposcopie et bien évidemment en cas de doute diagnostique. Mais les
performances de la biopsie cervicale sont elles aussi imparfaites et
dépendent directement de la localisation de la zone biopsiée et de
l’étendue de la zone de transformation atypique [15]. Finalement, seule
l’analyse histologique de la zone de transformation après son exérèse
totale par résection à l’anse ou conisation chirurgicale permet un
diagnostic de certitude.
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II. LES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS EXISTANTS ET LEUR
EFFICACITÉ
Il existe deux types de traitement des lésions intraépithéliales du
col de l’utérus : les traitements d’exérèse (la conisation chirurgicale et
au laser et la résection à l’anse) et les traitements destructeurs (la
vaporisation au laser et la cryothérapie). Que ce soient les traitements
destructeurs ou d’exérèse, toutes ces techniques ont une excellente
efficacité, évaluée de l’ordre de 80 à 95 % [16-21]. À ce jour, aucune
différence n’a été mise en évidence entre l’efficacité des différentes
techniques précédemment citées [8, 22, 23].
Même si les traitements destructeurs sont d’une efficacité thérapeutique équivalente à celle des traitements d’exérèse [22, 23], ils ne
permettent pas de réaliser un examen anatomopathologique définitif
permettant la validation du diagnostic et l’évaluation des marges de
résection. Globalement, quelle que soit la technique choisie, les
principes de base à appliquer sont les mêmes. En particulier, c’est bien
évidemment la lésion mais aussi la totalité de la zone de transformation
qui doivent être détruites ou réséquées. Cette destruction ou exérèse
doit être suffisamment profonde, classiquement de plus de 5 mm, pour
garantir la destruction ou l’exérèse de la totalité des cryptes glandulaires, potentiellement « envahies » par le processus néoplasique. Parce
que ces lésions surviennent le plus souvent chez des femmes jeunes en
âge de procréer, les traitements proposés se doivent de préserver la
fertilité et l’avenir obstétrical de ces patientes. Enfin, ces traitements
doivent être réalisés sous contrôle colposcopique direct, par un
opérateur expérimenté [24], ceci afin de guider le geste et de réaliser
un traitement « sur mesure » à la fois complet, s’adaptant à la
topographie de la lésion, aux limites de la zone de transformation, et à
la morphologie cervicale, tout en étant le plus conservateur possible.
III. CHOIX DU TYPE DE TRAITEMENT
Le choix d’un type de traitement ne se fera donc pas sur des critères
d’efficacité, mais en tenant compte d’autres arguments : la possibilité de
disposer d’une analyse histologique de la zone traitée et la morbidité à
court et à long terme à laquelle la technique choisie expose la patiente.
Avec une tendance actuelle à retarder l’âge de la première grossesse, une
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proportion significative de femmes concevant aux alentours de la
quarantaine et la réalisation chaque année en France d’environ 25 000
traitements d’exérèse, la morbidité obsté tricale et néonatale des
différentes méthodes thérapeutiques des CIN représente un réel enjeu de
santé publique [25]. Il est maintenant reconnu que, si les traitements
destructeurs n’exposent pas à un risque significativement accru de
morbidité obstétricale, les patientes ayant eu une exérèse chirurgicale
cervicale pour le traitement d’une CIN sont exposées à un risque
significativement plus élevé d’accouchement prématuré et de petit poids
de naissance [7]. De plus, à la différence de la vaporisation au laser et de
la cryothérapie, il a été démontré que la conisation à la lame froide
augmente la mortalité périnatale et les autres complications néonatales
sévères [6]. Même si la RAD (résection à l’anse diathermique) semble
exposer à un risque de complications obstétricales et néonatales moins
important que les autres techniques d’exérèse, elle ne peut pas être
considérée comme étant sans aucun danger pour l’avenir néonatal et
obstétrical des patientes. En particulier, plus que de la technique ellemême, la morbidité obstétricale secondaire au traitement des CIN
dépendrait essentiellement des dimensions de tissu cervical réséqué ou
détruit. Ainsi, le risque d’accouchement prématuré semble n’être
significativement augmenté que lorsque la profondeur de la résection
dépasse 10 mm [7] ; ce risque augmenterait significativement avec chaque
millimètre supplémentaire réséqué [26]. Mais plus que la profondeur de la
pièce d’exérèse, des données récentes suggèrent que c’est le volume
global réséqué qui serait l’élément clé du risque obstétrical [27, 28]. Un
tel phénomène peut être en partie expliqué par l’impact de l’exérèse sur
les modifications anatomiques du col utérin, la RAD se traduisant
effectivement par une diminution significative de la longueur utérine,
mais aussi du volume cervical et du volume utérin global [27]. De plus,
les modifications morphologiques cervicales semblent être essentiellement
déterminées par la proportion de volume cervical réséquée [29].
Enfin, malgré l’efficacité importante des traitements conservateurs
des lésions intraépithéliales du col de l’utérus, les patientes traitées sont
plus à risque que les autres de développer un jour un cancer infiltrant
du col de l’utérus et ce pour un délai d’au moins 10 ans [30]. Pour cette
raison, le suivi post-thérapeutique de ces patientes reste essentiel.
Malheureusement, les traitements d’exérèse augmentent le risque de
colposcopie insatisfaisante et compromettent de ce fait le suivi [31]. De
manière générale, la conisation au laser et la résection à l’anse
aboutissent à des taux de colposcopie insatisfaisante comparables.
Seule la conisation chirurgicale à la lame froide entraîne plus de risques
de colposcopie insatisfaisante que la résection à l’anse [22].
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IV. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :
RECOMMANDATIONS ACTUELLES
Confronté à une CIN, le clinicien va avoir à choisir entre une
abstention thérapeutique avec une surveillance simple et un traitement,
qu’il soit destructeur ou d’exérèse. Le choix de la prise en charge sera
dicté par la connaissance et la mise en balance des avantages,
inconvénients et limites de chacune des techniques avec l’âge de la
patiente, son désir de grossesse ainsi que la sévérité de la lésion
cervicale, son potentiel évolutif naturel et le risque d’en avoir initialement sous-évalué la sévérité.
IV.1. Les CIN1
La prise en charge des CIN1 est essentiellement dictée par leur
histoire naturelle. Une régression spontanée de la lésion s’observe
effectivement dans 60 à 80 % des cas [32]. Si la lésion va persister dans
près d’un tiers des cas, le risque de progression vers une CIN2 ou 3 est
beaucoup plus faible (2-12 %). On estime que le risque de
transformation en cancer infiltrant du col de l’utérus est exceptionnel
(0,15-0,26 %), et s’étale sur plusieurs années. De plus, les CIN1 sont
extrêmement fréquentes, pour ne pas dire banales, chez la jeune
femme de moins de 30 ans chez laquelle un traitement d’exérèse peut
avoir des conséquences obstétricales dramatiques.
Pour toutes ces raisons, il est classique de proposer une abstention
thérapeutique en cas de CIN1 [33, 34]. Un traitement ne sera justifié
qu’en cas de lésion persistante pendant au moins 18 mois ou, bien
entendu, en cas d’aggravation de la lésion en CIN2 ou 3. Le diagnostic
d’une CIN1 imposera donc la mise en place d’un suivi régulier basé
sur l’alternance cytologie-colposcopie. Il est essentiel que la prise en
charge et ses enjeux soient expliqués le plus clairement possible à la
patiente pour augmenter les chances qu’elle adhère et participe à cette
prise en charge. L’utilisation de documents écrits est d’ailleurs
particulièrement recommandée. Ces explications permettraient aussi
bien d’éviter les perdues de vue que de dédramatiser la situation
clinique et de lever l’angoisse d’une patiente qui pourrait insister pour
bénéficier d’un traitement qui risque de lui être plus délétère que
bénéfique.
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IV.2. Les CIN2-3
Classiquement, les CIN2-3 indiquent la réalisation d’un traitement
conservateur, généralement par exérèse, afin de disposer d’une analyse
histologique de la pièce d’exérèse et donc d’un diagnostic de certitude
[34]. C’est d’ailleurs le seul moyen de s’assurer de ne pas sous-évaluer
la sévérité d’une lésion cervicale et en particulier de ne pas méconnaître un éventuel cancer micro-infiltrant.
À ce jour, les données dont nous disposons font préférer la
pratique de la résection à l’anse au détriment de la conisation chirurgicale ou au laser. Bien que d’efficacité équivalente aux autres
méthodes [22, 30], la résection à l’anse est effectivement la seule qui
soit à la fois simple, nécessitant un matériel peu coûteux, réalisable en
ambulatoire, sous anesthésie locale, sous contrôle colposcopique direct
permettant une résection de volume parfaitement adaptée,
généralement inférieure à celle obtenue par conisation. Si elle
augmente le risque de complications obstétricales (accouchement
prématuré, petit poids de naissance et rupture prématurée des
membranes), elle est le seul traitement d’exérèse qui n’augmente pas
significativement la morbidité et la mortalité néonatale [6]. Enfin, en
l’absence d’une cautérisation trop marquée de la tranche cervicale, elle
permet souvent de conserver la possibilité d’un suivi colposcopique
ultérieur en limitant le risque de colposcopie insatisfaisante par sténose
de l’orifice cervical ou par une jonction pavimento-cylindrique
endocervicale non entièrement visible.
IV.3. Cas particuliers
IV.3.a. Patientes ayant un antécédent de traitement d’une CIN2-3
Le statut des marges de résection est le principal facteur de risque
de récidive d’une néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) de grade 2
ou 3. Pourtant, même en cas de marges positives, ce risque reste
minoritaire, estimé à moins de 25 % [35]. En l’absence de suspicion de
lésion micro-infiltrante ou d’une lésion glandulaire, la présence de
marges positives ne doit pas indiquer la réalisation d’un nouveau geste
thérapeutique immédiat. Seule la mise en évidence d’une récidive au
cours du suivi post-thérapeutique fera indiquer formellement la
réalisation d’un nouveau traitement. Parce qu’on sait que les patientes
âgées de plus de 40 ans sont plus à risque de lésion résiduelle et/ou de
récidive, il est par contre licite d’envisager une nouvelle exérèse dans
le but d’obtenir des marges saines chez les patientes de plus de 50 ans
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ayant des marges endocervicales positives en CIN3 et pour lesquelles
le suivi par FCU et/ou colposcopie n’est pas contributif [34].
Finalement dans le cas de ces patientes, plus qu’une maladie
histologique c’est une infection virale à papillomavirus humain (HPV)
et ses conséquences que nous prenons en charge. Ceci explique
d’ailleurs pourquoi l’obtention de marges saines ne suffit pas à éliminer
totalement le risque de récidive. Car si la destruction ou l’exérèse de la
lésion permettent dans la grande majorité des cas à la patiente de faire
sa clairance virale, l’infection à HPV peut persister ou réapparaître et
avec elle le risque de CIN récidivante. Ainsi, après le traitement par
exérèse d’une authentique CIN2-3, ces patientes conservent un risque
plus important de développer un cancer du col [30, 36]. D’une certaine
manière, le fait qu’une patiente ait été traitée d’une CIN2-3 pourrait
témoigner de l’incapacité de son système immunitaire à se défendre
contre l’infection à HPV et de la possibilité d’une susceptibilité
particulière. La prise en charge des récidives devra tenir compte de
chacune de ces considérations. En particulier, le risque plus élevé de
cancer chez ces patientes fera contre-indiquer la réalisation d’un
traitement destructeur ne permettant pas d’avoir une analyse histologique de la portion de col traitée. Dans ce contexte, l’hystérectomie
ne permet pas d’éviter le risque de récidive dysplasique sur le fond
vaginal ; ce risque est d’ailleurs comparable à celui de récidive après
conisation en marges saines [37]. Si le potentiel évolutif d’une
VaIN2-3 est mal connu et probablement inférieur à celui d’une
CIN2-3, la survenue de ce type d’évolution pose d’abord des
problèmes diagnostiques mais aussi thérapeutiques, le traitement d’une
VaIN du fond vaginal après hystérectomie étant techniquement plus
délicat et exposant au risque potentiel de lésions digestive et urinaire.
Pour cette raison la prise en charge d’une récidive imposera, à chaque
fois que celle-ci est techniquement réalisable, la réalisation d’une
nouvelle conisation guidée par une vision colposcopique directe. La
pratique d’une hystérectomie pour cette seule indication devra être
évitée et ne sera justifiée que si la conisation est impossible du fait d’un
col restant de trop petite taille pour permettre une nouvelle exérèse ou
bien entendu s’il existe une pathologie utérine associée justifiant de la
réalisation d’une hystérectomie [34]. Dans tous les cas, ces patientes
devront bénéficier d’un suivi post-thérapeutique rigoureux et prolongé.
IV.3.b. La femme enceinte
Du fait du suivi obstétrical mis en place et des consultations
obligatoires de suivi prénatal, la grossesse est une situation privilégiée
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pour le rattrapage du dépistage des femmes non suivies et/ou n’ayant
pas bénéficié d’un FCU de dépistage dans les 3 ans [38]. Globalement,
même si la performance du FCU est discutée au cours de la grossesse,
il semble qu’elle soit comparable à celle observée en dehors de la
grossesse [39-41]. En pratique, tout FCU anormal au cours de la
grossesse doit bénéficier d’un examen colposcopique [38, 42]. Chez la
femme enceinte, l’examen colposcopique sera de préférence réalisé par
un colposcopiste expérimenté ; les modifications physiologiques liées à
la grossesse modifient l’aspect cervical et tendent à aggraver l’impression colposcopique et à surestimer la sévérité des lésions constatées : le
col est plus gros, œdématié et plus vascularisé avec une déciduose
fréquente [42, 43]. Globalement la colposcopie au cours de la grossesse
sera d’autant plus facile qu’elle est réalisée tôt, idéalement au premier
trimestre de la grossesse. Son but principal est d’éliminer une lésion
micro-invasive ou invasive qui serait la seule indication d’une prise en
charge thérapeutique pendant la grossesse. Cette attitude est justifiée
par le fait qu’aucun cas de progression de la CIN n’a été observé lors
du suivi colposcopique et de la réévaluation en post-partum [44]. Après
une évaluation colposcopique de qualité, la découverte d’une CIN2-3
fera donc différer le traitement au post-partum [38].
IV.3.c. La conisation diagnostique
Lorsque la colposcopie est insatisfaisante du fait d’une jonction
pavimento-cylindrique non entièrement visible, une conisation à but
diagnostique est indiquée en cas de frottis de haut grade, et ce, quelles
que soient les constatations colposcopiques et/ou le résultat d’un
éventuel prélèvement histologique. Les limites de la colposcopie pour
le diagnostic des dysplasies glandulaires peuvent également faire
indiquer la réalisation d’une conisation diagnostique en cas d’anomalies
glandulaires au FCU, et ce, même si la limite interne de la zone de
transformation est visible [34]. Dans ce cas, il est impératif que la
conisation soit suffisamment profonde et volumineuse pour garantir
l’exérèse des cryptes glandulaires cervicales les plus profondes.
L’opérateur doit également s’appliquer à limiter au maximum les
artefacts au niveau des marges de section pour ne pas en perturber la
lecture histologique. En permettant la réalisation de volumineuses et
profondes pièces de conisation sans induire d’artefact au niveau des
tranches, la conisation chirurgicale est parfaitement adaptée à un geste
diagnostique et pourra être préférée à une résection à l’anse ou à une
conisation au laser. L’alternative à la conisation chirurgicale est la
conisation à l’aiguille fine aussi appelée « straight wire excision of the
transformation zone » (SWETZ) par les Anglo-Saxons. Le principe est
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de remplacer l’anse de résection par une pointe monopolaire
extrêmement fine, d’un diamètre équivalent à celui d’une anse de
résection [45].
V. ADAPTER LES INDICATIONS À CHAQUE SITUATION
CLINIQUE
Lorsque nous prenons en charge une lésion intraépithéliale du col
de l’utérus, il est essentiel de garder à l’esprit que ce n’est pas une
lésion cancéreuse que nous traitons, mais un risque pour une patiente
de développer éventuellement un jour un cancer. S’il n’existe pas
encore de marqueurs prédictifs puissants de ce risque, nous disposons
aujourd’hui de suffisamment de données pour nous permettre
d’optimiser la prise en charge de chaque patiente et guider le clinicien
dans sa décision thérapeutique. Le recul progressif de l’âge de la
première grossesse et la connaissance des risques obstétricaux liés aux
traitements d’exérèse des lésions intraépithéliales du col de l’utérus
imposent une réflexion sur la prise en charge des CIN2-3 et nous
obligent à reconsidérer la nécessité des traitements ainsi que la place
des traitements destructeurs [3].
Même si leur efficacité est comparable aux traitements d’exérèse,
la raison pour laquelle les traitements destructeurs ne sont habituellement pas recommandés pour la prise en charge des CIN2-3 du col
de l’utérus est l’absence d’analyse histologique finale et le risque de
méconnaître une lésion micro-infiltrante sous-jacente. Néanmoins, nous
disposons aujourd’hui de suffisamment de données pour définir des
paramètres complémentaires de l’impression colposcopique permettant
d’évaluer le risque de lésion micro-infiltrante et d’affiner les performances diagnostiques de la colposcopie. Ainsi, la probabilité d’avoir
une lésion de type CIN2-3, voire un début d’invasion (CIN2+),
augmente avec la sévérité des anomalies au FCU initial et avec la
sévérité de l’impression colposcopique [9, 13]. Chez des patientes ayant
un diagnostic de CIN2 à la biopsie, le risque de diagnostiquer une
lésion de type CIN2+ sur la pièce de conisation serait de 37 % pour
une patiente ayant un FCU de bas grade et dont l’impression
colposcopique est également de bas grade (anomalies colposcopiques
mineures) contre près de 70 % en cas de FCU de haut grade avec la
présence d’anomalies majeures à la colposcopie. Le risque d’avoir une
CIN2+ sur l’analyse de la pièce de conisation pour les patientes ayant
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un diagnostic de CIN2 à la biopsie est 2,8 fois plus important en cas
de FCU haut grade que pour celles ayant un frottis de bas grade (OR :
2,8 ; IC à 95 % : 1,7-4,8 ; p < 0,0005) [13]. De même, par rapport aux
patientes présentant des anomalies colposcopiques mineures, celles
ayant des anomalies colposcopiques majeures ont un risque significativement plus important d’avoir une lésion de type CIN2+ à la
conisation (OR : 1,9 ; IC 95 % : 1,1-3,2 ; p = 0,014) [13].
Les performances de la colposcopie dépendent également de la
position de la limite interne de la zone de transformation (la jonction
pavimento-cylindrique). La colposcopie sera d’autant plus performante
que la limite interne de la zone de transformation est entièrement
exocervicale (type 1). Une zone de transformation dont la limite
interne est partiellement ou totalement endocervicale mais entièrement
visible permet toujours de considérer la colposcopie comme satisfaisante, mais en limite les performances diagnostiques (type 2). À
l’extrême, une jonction non entièrement visible (type 3) rend la
colposcopie insatisfaisante et inapte à porter un diagnostic. Même si
elle permet d’améliorer les performances diagnostiques de la
colposcopie, la réalisation de biopsies cervicales ne garantit pas non
plus un diagnostic de certitude. Leurs performances sont directement
liées au choix de la zone biopsiée et dépendent donc de la taille globale
de la lésion cervicale. La valeur diagnostique de la biopsie est ainsi plus
souvent prise en défaut pour des lésions de grande taille, atteignant au
moins 3 des 4 quadrants du col de l’utérus, que pour des lésions moins
étendues [15]. De manière générale, il faut garder à l’esprit que la
sévérité des lésions cervicales augmente significativement avec leur
taille et qu’une lésion étendue, atteignant plus de 2 quadrants doit faire
craindre le risque de sous-évaluation diagnostique initiale [15].
Enfin, le risque de micro-invasion varie également en fonction de
l’âge des patientes [46]. Si l’incidence maximale des CIN2-3 est
observée vers 30 ans, celle du cancer du col est observée à 48 ans.
Alors que les lésions de type CIN2-3 sont relativement fréquentes
avant 30 ans, le cancer du col de la femme jeune reste exceptionnel
dans cette tranche d’âge. En 2006 en Grande-Bretagne, c’est seulement
56 cancers du col qui ont été diagnostiqués avant 25 ans, soit seulement
2,5 % de tous les cancers diagnostiqués cette même année [47]. En
France, on estime que la mortalité annuelle par cancer du col est
actuellement de moins de 0,1/100 000 chez les femmes de moins de
25 ans contre 5/100 000 pour la tranche d’âge 40-64 ans [48].
Afin d’évaluer le risque de sous-évaluation diagnostique initiale
d’une lésion cervicale et de guider le clinicien dans sa prise en charge,
Mergui et al. ont récemment proposé d’utiliser les 5 paramètres
730
précédemment détaillés, à savoir 3 critères colposcopiques : l’impres sion colposcopique, le type de jonction pavimento-cylindrique,
l’étendue de la lésion associés à l’âge de la patiente et à la concordance
des résultats cytologiques (FCU) et histologiques (biopsie cervicale)
[49-51] (Tableau 1). Cette classification consiste à attribuer 3 grades de
sévérité croissante utilisant des codes couleur universels (vert, orange
et rouge) à chacun de ces 5 paramètres en fonction du risque de
méconnaître une lésion micro-invasive sous-jacente. Elle permet ainsi
de sélectionner simplement et de manière reproductible les patientes
pour lesquelles une abstention thérapeutique avec surveillance est
envisageable et celles qui nécessitent un traitement en permettant de
choisir entre un traitement destructeur ou une exérèse. La présence
d’un seul critère de grade 3 (code rouge) ou de deux critères de grade
2 (code orange) impose un traitement d’exérèse, a priori par résection
à l’anse, permettant d’obtenir une analyse histologique de la pièce
Tableau 1 - Critères décisionnels pour le choix du traitement des lésions
intraépithéliales du col de l’utérus. La présence d’un seul critère de grade 3
(code rouge) ou de deux critères de grade 2 (code orange) impose un
traitement d’exérèse, a priori par résection à l’anse, permettant d’obtenir
une analyse histologique de la pièce opératoire et de ne pas méconnaître
une micro-invasion. Un traitement destructeur ou une simple surveillance ne
peuvent être envisagés que s’il n’existe qu’un seul critère de grade 2 (code
orange) ou si les 5 critères sont de grade 1 (code vert). D’après Mergui et
al. [51]
Critères décisionnels
Critères
colposcopiques
Critères non
colposcopiques
Grade
1 Code VERT
2 Code ORANGE
3 Code ROUGE
Impression
colposcopique
Absence de signes
de gravité
Impression
colposcopique
intermédiaire
Présence de signes
de gravité faisant
évoquer la
possibilité d’un
début d’invasion
Type de la zone
de transformation /
position de la lésion
Type 1
Type 2
Type 3
Surface de la lésion
Q1
Q2
Q3-Q4*
Âge
de la patiente
20 à 30 ans
31 à 39 ans
> 40 ans
Résultats
cyto-histologiques
Résultats concordants Résultats concordants
évocateurs
évocateurs
d’une CIN1
d’une CIN2
Résultats discordants
ou évocateurs
d’une CIN3+
* La seule exception serait les CIN1 étendus sur 3 ou 4 quadrants chez une femme de moins de 30 ans pour
laquelle l’abstention thérapeutique reste indiquée.
731
CARCOPINO
&
BOUBLI
opératoire et de ne pas méconnaître une micro-invasion. Un traitement
destructeur ou une simple surveillance ne peuvent être envisagés que s’il
n’existe qu’un seul critère de grade 2 (code orange) ou si les 5 critères
sont de grade 1 (code vert), la seule exception à ce système de
classification reste les lésions de bas grade sur 3 ou 4 quadrants chez la
femme de moins de 30 ans pour lesquelles la surveillance et
l’abstention restent tout de même la règle habituelle.
Bien que s’appuyant sur des données de la littérature, cette
« méthode d’évaluation de risque et d’aide à la décision thérapeutique »
reste une proposition et doit faire l’objet d’une évaluation prospective.
CONCLUSION
Lorsque nous prenons en charge une CIN, ce n’est pas un cancer
que nous traitons, mais un risque pour une patiente de développer un
jour un cancer. Le recul progressif de l’âge de la première grossesse et
la connaissance des risques obstétricaux et néonataux secondaires aux
traitements d’exérèse des lésions intraépithéliales du col de l’utérus
nous obligent à reconsidérer la place des traitements destructeurs.
Confronté à une CIN, le clinicien va avoir à choisir entre une
abstention thérapeutique avec une surveillance simple et un traitement,
qu’il soit destructeur ou d’exérèse. Parce que toutes ces techniques ont
une efficacité comparable, le choix d’un type de traitement par rapport
à un autre ne se fera donc pas sur des critères d’efficacité, mais en
tenant compte d’autres arguments. Ainsi, ce choix sera dicté par la
connaissance et la mise en balance des avantages, inconvénients et
limites de chacune des techniques avec l’âge de la patiente, son désir
de grossesse ainsi que la sévérité de la lésion cervicale, son potentiel
évolutif naturel et surtout le risque d’en avoir initialement sous-évalué
la sévérité. L’utilisation d’une « méthode d’évaluation de risque et
d’aide à la décision thérapeutique » reposant sur 3 critères colposcopiques : l’impression colposcopique, le type de jonction pavimentocylindrique, l’étendue de la zone de transformation atypique et de deux
critères complémentaires : l’âge de la patiente et la concordance des
résultats cytologiques (frottis) et histologiques (biopsie cervicale)
permettrait une évaluation simple et reproductible du risque de
méconnaître une lésion cervicale invasive débutante, de guider le
clinicien dans sa prise en charge et d’uniformiser les pratiques.
732
Dans tous les cas ce traitement devra être réalisé sous contrôle
colposcopique direct, par un opérateur expérimenté, ceci afin de guider
le geste et de réaliser un traitement « sur mesure » à la fois complet,
s’adaptant à la topographie de la lésion, aux limites de la zone de
transformation, et à la morphologie cervicale, tout en étant le plus
conservateur possible. Enfin, même après un traitement adapté, il faut
garder à l’esprit que les patientes traitées pour un CIN2-3 conservent
un risque 4 à 5 fois plus élevé que la population générale féminine de
développer secondairement un cancer infiltrant du col de l’utérus et
doivent donc bénéficier d’un suivi adapté, rapproché et prolongé.
733
CARCOPINO
&
BOUBLI
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CNGOF 2013 - MISES À JOUR EN GYNÉCOLOGIE MÉDICALE –

Transcription

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