Fiche d`inscription - Plaine de France Chapter
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Fiche d`inscription - Plaine de France Chapter
- PLAINE DE FRANCE CHAPTER - Fiche d’inscription Année : □ 1ère inscription □ Réinscription Membre Titulaire (Le pilote inscrit au HOG) Nom et Prénom Date de naissance Adresse Ville / Code postal Téléphone(s) Email N° adhérent HOG / Date d’expiration Membre Associé (La personne assise juste derrière vous sur la moto !) Nom et Prénom Date de naissance Adresse (si différente) Ville / Code postal Téléphone(s) Email TARIF DES COTISATIONS Période d’inscription er Du 1 Janvier au 30 Juin er Du 1 Juillet au 30 Septembre er Du 1 Octobre au 31 Décembre* Membre Titulaire Membre Associé 50€ TTC 30€ TTC 25€ TTC 15€ TTC 50€ TTC 30€ TTC (*) : Fin d’année offerte et cotisation pleine pour l’année suivante REGLEMENT DES COTISATIONS Montant total du règlement □ Chèque (*) n° □ Espèces (*) : Chèque à établir à l’ordre du « Plaine de France Chapter » J’atteste être à jour des cotisations HOG, avoir pris connaissance de la Charte du Plaine de France Chapter affilié au HOG, y adhérer et me conformer à son règlement intérieur, participer aux activités du Chapter à titre personnel, sous ma propre responsabilité, être titulaire du permis de conduire que nécessite mon véhicule, être assuré pour moi-même et mon véhicule auprès d’une compagnie d’assurance agréée, renoncer à tout droit à l’image en autorisant la publication, par le Plaine de France Chapter, de mes photos et de celles ou je figure. Fait à Baillet en France, le : Signature membre titulaire Signature membre associé PLAINE DE FRANCE CHAPTER – 19, avenue du Bosquet - 95 560 BAILLET EN FRANCE