FCL LCL

DECLARATION DE LA MASSE BRUTE VERIFIEE
(Arrêté du 28/04/2016 JORF 0123 DU 28/04/2016)







Chargeur/Exportateur (1) : ---------------------------------------------------------------------------------------------Nature de la marchandise (2) : -----------------------------------------------------------------------------------------Nombre et type de colis (3) : -------------------------------------------------------------------------------------------Référence (N° facture/ ref boking…) ---------------------------------------------------------------------------------Destination (4) : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Port d’embarquement (5) : ----------------------------------------- Type de conteneur (7) : ------------------Numéro du conteneur (6) : ------------------------ Scellé numéro (8) : -------------------------------------------
FCL
□
LCL
□
(cochez la mention adéquate)
METHODE DE VERIFICATION (cochez la case concernée) (9)
□
□
Méthode 1 – Pesage
Poids du conteneur après empotage :
----------------------------- Kgs
Méthode 2 – addition des masses
* Poids de la Marchandise :
----------------------------- Kgs
* Poids des emballages :
----------------------------- Kgs
* Poids des palettes et calages :
----------------------------- Kgs
* Tare du conteneur :
----------------------------- Kgs
TOTAL MBV / VGM :
--------------------------- --Kgs
La société --------------------------------------------------------------- agissant et reconnue comme chargeur, atteste
et certifie sincère et véritable la déclaration ci-dessus du poids brut vérifié (MBV/VGM).
Nous nous portons garant à l’égard de la société DSV Air&Sea agissant en tant que
commissionnaire/transporteur (rayer la mention inutile) pour notre compte auquel cette attestation est
remise pour valoir et servir ce que de droit, de toutes les conséquences résultant d’inexactitudes qui
pourraient être relevées et nous nous engageons à indemniser le préjudice (temps d’attente) qu’il
pourrait subir. .
Fait à : -----------------------------------------Signature de la personne dûment autorisée (10) :
Le : --------------------------------Cachet de l’entreprise
Guide
Toutes les informations indiquées sur ce document doivent être rigoureusement identiques
à celles mentionnées sur le connaissement ou sur le document de transport multimodal
(1) Indiquez dans cette case le nom du chargeur tel qu’indiqué sur le Bill of Lading
Le chargeur, au sens de cet arrêté, désigne l’entité juridique ou la personne désignée sur le
connaissement ou sur la lettre de transport maritime, ou encore sur le document de
transport multimodal équivalent (un connaissement de « bout en bout » par exemple),
ayant conclu, lui-même ou toute autre personne en son nom, un contrat de transport avec
une compagnie de navigation.
(2) Indiquez dans cette case la nature de la marchandise telle que décrite sur le
connaissement.
(3) En cas de groupage ou de colis en vrac, indiquez le nombre de colis chargés ainsi que le
type d’emballage (carton, caisse bois, caisse polystyrène etc…)
(4) Indiquez le code international du port de destination si connu sinon le nom du port en toute
lettre.
(5) Indiquez le port d’embarquement tel que prévu par la réservation
(6) Indiquez le numéro du/des conteneur(s) tel qu’indiqué sur ceux-ci
(7) 20 pieds, 40 pieds, open top etc….
(8) Indiquez le numéro du scellé/plomb constaté au chargement du conteneur
(9) Cochez la case correspondante à la méthode employée et ne remplissez que les
informations concernées par la méthode de pesage choisie
(10) Le document doit être signé par une personne dûment autorisée par l’entreprise .
Cette signature peut être nominative ou être la signature d’une personne morale.
Dans le cas de l’utilisation d’un cachet électronique, il faut veiller à utiliser un cachet
électronique certifié.
ATTENTION : En cas de signature par une personne physique, il convient de bien faire
attention aux problèmes de responsabilité et aux problèmes sociaux sous-jacents.
La signature par la personne physique doit impérativement se faire dans le cadre de la
procédure de délégation de pouvoir.