Formulaire de demande de consultation
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Consultation Request Demande de consultation URGENT DATE : Age of patient / Âge du patient : Referral to / Demande Adressée à : Ottawa Dr P. Claman Dr T. Vause Dr D. Kotarba Dr D. Shmorgun French Speaking MD Female MD Kingston Dr A. Leader Dr. A. Jackson PATIENT INFORMATION / DÉTAILS SUR LE OU LA PATIENTE Dr J. Haebe Next available physician / Prochain médecin disponible REFERRING PHYSICIAN / MÉDECIN DEMANDEUR Name / Nom: Name / Nom: DOB (y/m/d) : DDN (a/m/j): Address / Adresse : MOHLTC Billing No.: N° de facturation du MSSLD Phone No.: Numéro de téléphone : Health No.: N° de carte OHIP : Phone No.: Numéro de téléphone: Fax No.: Télécopieur: Other ID / Autre : Address / Addresse: OHIP Blue Cross Out-of-Province Other Reason for Referral RAISON DE LA DEMANDE □ Male Infertility □ □ □ □ Female Infertility □ □ Reproductive Surgery Ovulation Problems Recurrent Pregnancy Loss □ □ Fertility Preservation (Egg or Sperm Freezing) Donor Sperm Insemination In vitro fertilization Other Semen analysis ordered / Analyse de sperme ordonnée □ Infertilité masculine □ □ □ Infertilité féminine □ □ Fausses couches à répétition Chirurgie reproductive □ □ Yes / Oui □ Problèmes d’ovulation Préservation de la fécondité (congélation d’ovocytes ou de sperme) Insémination avec sperme de donneur Fécondation in vitro Autre No / Non Comments / Commentaires : Physician Signature: ___________________________________________________ WHEN TO REFER QUAND ENVOYER UNE DEMANDE Female partner under 35 and trying to conceive for 12 months Partenaire femme de moins de 35 ans qui essaie de concevoir Female partner 35 or older and trying to conceive for 6 months Partenaire femme de 35 ans ou plus qui essaie de concevoir Irregular menses, known male factor, known tubal factor or Menstruations irrégulières, facteur masculin connu, facteur or more or more endometriosis, prior fertility treatment depuis au moins 12 mois. depuis au moins 6 mois. tubaire connu ou endométriose, traitement antérieur d’infertilité 955 Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4 1473 John Counter Blvd, Kingston ON, K7M 8Z6 Phone: (613) 686-3378 | Fax: (613) 225-9736 Phone: (613) 417-1931 | Fax: (613) 417-1932 www.conceive.ca | www.fertilityconnect.ca J:\16. Originals for P Drive\4. P Drive Docs - Current Versions\Outside Consultation Request (BIL) 25-October-2016.doc