Formulaire de proposition Zurich Connect Pour l`assurance auto/moto

Formulaire de proposition Zurich Connect
Pour l‘assurance auto/moto
Réalisez des économies avec nous et retournez le formulaire de proposition
complété par e-mail, fax ou courrier.
Nous vous enverrons gratuitement votre offre personnelle.
Veuillez compléter et faxer au: 0848
857 858 Contact : Téléphone 0848
890 190
Vos données personnelles (Veuillez impérativement compléter)
Madame Monsieur
Nom
Rue
NPA/Lieu
État civil
célibataire
marié
Nationalité
CH autre
Prénom
Date de naissance
Permis de cond. depuis
Téléphone
en Suisse depuis (année)
Permis de séjour
E-Mail
Données du véhicule à assurer (Veuillez impérativement compléter)
Qui conduit le véhicule le plus souvent ?
No. de plaque d‘immatriculation
moi-même
Catégorie du véhicule
Marque, type
autre personne (si oui, veuillez remplir)
Madame
Nom, Prénom
No. d‘homologation
Rue Cylindrée
NPA/Lieu
Prix catalogue CHF
État civil
célibataire marié
Accessoires CHF
Nationalité CH
autre, nationalité
1ère mise en circulation
Leasing
Monsieur
oui
non
Sociéte de leasing
en Suisse depuis (année)
Permis de séjour
Date de naissance
Permis de cond. depuis
Utilisation du véhicule (plusieurs réponses possibles)
Avec courses privées
Avec courses professionnelle
Conducteurs de moins de 25 ans
Kilométrage (km par an)
oui
non
Garage (plusieurs réponses possibles)
Garage au domicile lieu de travail
Étendue souhaitée de l’assurance
Sinistres au cours des 5 dernières années
Début de l’assurance
vous ou le conducteur régulier de votre véhicule
responsabilité civile casco partielle*
casco collision*
Franchise CHF 200
Franchise CHF 0
aucun sinistre
(choses emportées)
dommages de parcage
jusqu‘à CHF 1‘000
(âge du véhicule max. 10 ans)
Help Point Plus**
protection de bonus
effets de voyage
jusqu’à CHF 2‘000 dommages de parcage illimités
(âge du véhicule max. 3 ans)
accidents des occupants
(décès, invalidité, frais de guérison,
Nombre
responsabilité civile
casco partielle
vol
casco collision
Montant
indemnité journalière)
* Casco partielle + casco collision = casco intégrale. La casco partielle assure contre le vol, l’incendie, les dommages naturels, le vandalisme, le bris de glaces, les dommages
causés par des animaux, les dommages causés par des fouines.
**Avec Help point Plus dans votre assurance auto, vous béneficiez en outre de 10% de rabais sur la prime casco. En cas de sinistre, vous avez l’obligation de faire réparer
votre véhicule dans l’un de nos garages partenaires..
Zurich Connect Centre Contact
Case postale
8085 Zurich
Téléphone 0848 890 190
Fax 0800 857 858
E-mail [email protected]
www.zurichconnect.ch
Assureur: Zurich Compagnie d‘Assurances SA