LE DIABÈTE
Transcription
LE DIABÈTE
DIABÈTE LE DIABÈTE POST-TRANSPLANTATION « LA TRANSPLANTATION RÉNALE AMÉLIORE LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS INSUFFISANTS RÉNAUX» : COMBIEN DE FOIS L’A-T-ON ENTENDU DIRE ET L’AVONS NOUS RÉPÉTÉ? DR. PAOLO MALVEZZI Clinique Universitaire de Néphrologie – CHU Grenoble A ffirmation très souvent vraie, mais malheureusement parfois inexacte… Ainsi, le risque de devenir diabétique après la greffe peut entailler cette vérité et affecter de façon marquée la vie du receveur d’une greffe. Le diabète est une dysfonction du métabolisme des sucres et consiste en une accumulation anormale de glucose dans le sang. Cet excès de glucose que l’on nomme hyperglycémie, endommage les différents organes : vaisseaux, cœur, reins, yeux, nerfs, muscles. Elle se complique d’une dégradation progressive de ces organes qui perdent alors leur fonction: ainsi, en France, la première cause d’insuffisance rénale chronique est représentée par le diabète. Il existe 2 types de diabète. Le diabète de type 1, dit juvénile, est secondaire à une destruction auto-immune des cellules pancréatiques (ilots de Langerhans) qui produisent l’insuline; le diabète de type 2, le plus fréquent, est lui une forme d’apparition plus tardive dont la cause est moins évidente. Les facteurs de risque dans ce cas sont le surpoids, la sédentarité, le sexe masculin, l’âge avancé et une prédisposition génétique. C’est à cette forme qu’appartient le diabète apparaissant chez certaines personnes greffées que l’on nomme également NODAT (New Onset Diabetes After Transplantation). NODAT Le taux d’incidence du NODAT n’est pas précisément connu : il varie à 1 an post-greffe de 10% à 40% en fonction des études. Cette variabilité dépend de la définition utilisée et de la région où l’étude a été réalisée. Toutefois, il est certain que le risque de devenir diabétique après une greffe est accru par rapport à la population générale. Les raisons de ce sur-risque sont liées essentiellement aux traitements immunosuppresseurs qui sont indispensables afin de prévenir le rejet du greffon. En particulier, il s’agit des corticoïdes et des inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine et tacrolimus). Les corticoïdes sont utilisés à fortes doses pendant les premiers jours de la transplantation et ensuite réduits voire arrêtés. Cette classe de médicaments induit une insulino-résistance et est la cause principale du NODAT. La diminution de dose ou l’arrêt de la cortisone peut faire disparaître le diabète. La ciclosporine et, de façon plus importante, le tacrolimus sont eux aussi diabétogènes par toxicité au niveau des ilots de Langerhans, toxicité qui se cumule avec celle des corticoïdes. Malheureusement, ces médicaments sont actuellement la clé de voûte de l’immunosuppression nécessaire à toute greffe. Plusieurs études ont tenté de s’affranchir des corticoïdes montrant que cela est envisageable mais au prix d’un sur-risque de rejet et de perte de greffons. Il est toutefois possible, surtout chez des Tableau 1 Critères diagnostiques pour le diabète et le NODAT selon l’OMS (un critère sur trois est suffisant) : Symptômes d’hyperglycémie et une glycémie à n’importe quel moment de la journée ≥200mg/dl (11,1mmol/l) Glycémie à jeun ≥126mg/dl (7mmol/l) Glycémie 2h après une hyperglycémie provoquée (75g de glucose) ≥200mg/dl (11,1mmol/l) patients à faible risque immunologique, de réduire la dose ou d’arrêter précocement la cortisone avec des résultats satisfaisants. Dans le contexte de la transplantation, il y a trois situations cliniques différentes qui peuvent se présenter. Le diabète préexistant à la transplantation La greffe sera plus compliquée chez ces patients car ils sont porteurs de complications vasculaires et métaboliques secondaires au diabète qui vont rendre la chirurgie et les suites opératoires plus difficiles (calcifications vasculaires diffuses le long des axes iliaques où l’anastomose vasculaire de la greffe rénale est réalisée, cardiopathie ischémique exposant le patient au risque d’infarctus dans les suites de la greffe, plaies diabétiques pouvant s’infecter). Le temps d’accès à la liste d’attente sera donc plus long et conditionné à un bilan exhaustif pouvant requérir des actes médicochirurgicaux préalables : pontage aorto-iliaque, gestes de revascularisation coronarienne etc. En règle générale, la transplantation rénale chez les patients diabétiques n’est pas contre-indiquée mais considérée comme à plus haut risque de complications. Une fois la greffe réalisée, passée une phase initiale d’équilibre glycémique, les bénéfices d’une reprise de fonction rénale ne se feront pas attendre. D’une part, il n’y aura plus de contreindication à l’utilisation de la plupart des antidiabétiques oraux, permettant parfois le sevrage au moins partiel de l’insuline. D’autre part, la reprise d’une vie plus active pourra améliorer sensiblement l’équilibre glycémique et ralentir l’apparition d’éventuelles complications. oct. 2012 - mars 2013 - Reins-Échos n°13 /// 19