ANNEE 2017

ANNEE 2017
-------DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
DE FONCTIONNEMENT ORDINAIRE
Dénomination de l’Association :
Écrire le titre en entier
et en lettres capitales
Référence à rappeler :
Les demandes de subventions doivent être adressées en double exemplaire avant la fin juin 2016
délai de rigueur au Service du Budget - CS 40010 - 72039 LE MANS cedex 9
Auprès de quelle collectivité sollicitez-vous une subvention ?
VILLE DU MANS
LE MANS METROPOLE
ou
S’agit-il ?
d’une première demande
du renouvellement d'une demande
REMARQUES IMPORTANTES
Seuls peuvent obtenir une subvention les associations ou organismes à but non lucratif déclarés en
Préfecture et présentant un intérêt local.
Après avoir complété le présent imprimé comprenant 6 pages, l’association ou l’organisme joindra
toutes justifications nécessaires à l’instruction et à la bonne compréhension de son dossier, notamment un compte-rendu financier attestant de la conformité des dépenses affectées à l’objet de
la subvention quand celle-ci finance une action déterminée.
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Accusé de réception envoyé le :
Date et cachet de réception de la demande
Subvention accordée en 2016: …………………€
Avis de la commission :
Décision pour l'année 2017 :
Identification du demandeur
Nom du représentant légal : .............................................
Qualité :.............................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la personne chargée
du suivi du dossier :............................................................
Qualité :.............................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° de SIRET (n° INSEE) : .......................................
N° de récépissé en Préfecture : .........................
(OBLIGATOIRE)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse du siège social :............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Code postal : ................................
Commune :......................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse de correspondance, si différente du siège : ..................................................................................
...................................................................................................................................................................
Code postal : ................................
Commune :......................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tél : ..................................
Fax :.................................
Mail : ................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Agrément(s) et/ou reconnaissance d'utilité publique dont bénéficie éventuellement l'organisme
(type, n° et dates à préciser) :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fédérations et organismes auxquels est éventuellement affiliée l'association :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre d'adhérents à l'association :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de salariés permanents de l'organisme :
soit en équivalent temps plein (ETP) :
dont emplois aidés :
Nombre de bénévoles :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Évaluation des mises à disposition gratuites (locaux, matériel, personnels) dont bénéficie l'association :
* par la collectivité :
* par d'autres organismes :
Évaluation des dons en nature dont bénéficie l'association :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Synthèse du projet pour lequel la subvention est sollicitée (objectifs poursuivis, déroulements des actions,
publics visés…) :
Tableau à compléter obligatoirement par l'Association
COMPTE DE RESULTAT
Définitif
exercice N-1
Vente de produits ou de prestations
Subventions d'exploitation
- dont Commune
- dont EPCI
- dont Conseil Départemental de la Sarthe
- dont Région
- dont État
- dont autres
Autres produits de gestion courante
Cotisations
Reprises sur amortissements et provisions
Produits financiers
Produits exceptionnels
TOTAL DES PRODUITS
Achats
Autres charges externes et services extérieurs
(locations, réparations, assurances…)
Impôts et taxes
Rémunération du personnel
Charges sociales
Autres charges de gestion courante
Dotations aux amortissements et aux provisions
Charges financières
Charges exceptionnelles
TOTAL DES CHARGES
EXCEDENT OU DEFICIT
Trésorerie au 31 décembre de l’année passée
(joindre le justificatif)
Prévisionnel
exercice N en
cours
Prévisionnel
exercice N +1
Attestation
A remplir si vous estimez ne pas avoir reçu plus de 200 000 € ou 500 000 € d’aides publiques,
selon le cas, au cours de vos trois derniers exercices
Conformément à la décision 2012/21/UE de la commission européenne du 20 décembre 2011 et au règlement
(UE) no 360/2012 de la commission du 25 avril 2012 qui étend l’exemption des aides accordées sous forme de
compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total
n’excède pas 500 000 € (de minimis spécifique aux services d’intérêt économique général-SIEG-)
Je soussigné(e), ..............................................................................................
représentant(e) légal(e) de l'association,
(nom et prénom)
Atteste que l’association n’a pas bénéficié d’un montant total d’aides publiques spécifiques supérieur à
500.000 € sur trois exercices.
Fait, le ...........................................
à ................................................................................................
Signature
Le règlement de la Commission (CE) n°1998/2006 du 15 décembre 2006, concernant l’application des articles 106 et 107 du
traité sur le fonctionnement de l’Union européenne aux aides de minimis excluant les aides dont le montant total par entreprise
sur une période de trois exercices fiscaux n’excède pas 200 000 € est toujours applicable (« de minimis général »).
A compléter obligatoirement par toute association sportive
Licenciés (saison 2015/2016)
Hommes
Femmes
Enfants
13 - 18 ans
Adultes
dont
+ de 60 ans
Total licenciés……..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de salariés : .................
dont ................ titulaires du Brevet d'État
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre total d'heures mensuelles rémunérées : .......................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Emploi bénéficiaire d'un dispositif spécifique :
OUI
NON (rayer la mention inutile)
Si OUI, lequel :
Déclarations sur l'honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) et
quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n'est pas le représentant légal
de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.
Je soussigné(e), ..............................................................................................
représentant(e) légal(e) de l'association,
(nom et prénom)
- certifie que l'association est régulièrement déclarée ;
- certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales
ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics ainsi que
l'approbation du budget par les instances statutaires ;
- demande une subvention de : .....................
€
Toute subvention supérieure ou égale à 23 000 € entraîne un conventionnement obligatoire à établir avec la
collectivité (décret du 06 juin 2001)
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou
postal de l'association :
Nom du titulaire du compte : ..............................................................................................................
Banque : ..............................................................................................................................................
Domiciliation : .......................................................................................................................................
Code Banque
Code Guichet
Fait, le ...........................................
Numéro de compte
Clé RIB
à ................................................................................................
Signature
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du Code Pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce
auprès du Service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des subventions versées.
Conformément à la loi «Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service du Budget, Hôtel de Ville, CS 4001072039 - Le Mans cedex 9. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant
Pièces à joindre au dossier pour toute demande de subvention
Vous devez joindre :
Avis de situation au répertoire national des
entreprises et de leurs établissements (SIRET)
(contact : INSEE tél : 02.40.41.75.75)
Compte-rendu de l'emploi de la subvention de
l'année précédente (1)
Récépissé de déclaration de l'association à la
préfecture, si première demande
Statuts à jour de l'association, si première
demande ou modification intervenue
Liste des administrateurs et leur fonction ;
composition du bureau
Derniers comptes annuels certifiés (2) et approuvés par l'assemblée générale y compris le bilan
avec avoirs et valeurs mobilières de placement
Copie du procès verbal de la dernière assemblée
générale
Un relevé d'identité bancaire (RIB) libellé au nom
de l'association
Budget détaillé de l'exercice en cours
Budget du prochain exercice (2017)
Le cas échéant, échéanciers de remboursement
des emprunts contractés
Une enveloppe libellée à l'adresse à laquelle
l'accusé de réception de la demande de subvention sera envoyé
(1) Lorsque la subvention est affectée à une action déterminée, il doit s’agir d’un compte-rendu financier (cf modèle en ligne sur le site internet
www.ville-lemans.fr).
(2) L'article L 612-4 du Code de Commerce impose à toute association qui reçoit annuellement des autorités administratives ou des établis-
sements publics à caractère industriel et commercial, une ou plusieurs subventions dont le montant global est supérieur à 153.000 €
(seuil fixé par décret du 21 mars 2006) de :
- établir chaque année un bilan, un compte de résultat et une annexe
- nommer au moins un commissaire aux comptes et un suppléant
- publier, dans des conditions déterminées par décret, ses comptes annuels et le rapport du commissaire aux comptes
Pièces à fournir a postériori
Si subvention pour un objet ou une action spécifique
donnant lieu à une convention :
Compte rendu financier concernant l’action subventionnée et tout autre document mentionné
dans la convention
Dans le cadre d’un contrôle :
Tous documents demandés dans le cadre d’un
audit par les représentants de la collectivité relatifs au fonctionnement de l’association et aux
résultats de l’activité