troubles du comportement alimentaire troubles du sommeil

Troubles du comportement
alimentaire
Troubles du sommeil
Filipe Galvão – DES psychiatrie
TROUBLES DU COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
NORMAL
• Principes physiologiques :
– Faim : sensation d’un besoin de nourriture
– Satiété : sensation inverse, commandant l’arrêt
de l’apport alimentaire
• Principes sociaux :
– Nombre et heures des repas
– Composition des différents repas
• Principes individuels :
– Préférences alimentaires
– Principes moraux
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
NORMAL
• Répondant aux besoins physiologiques
de croissance ou de maintien de
l’homéostasie
• Conforme aux normes culturelles
– 3 à 4 repas / j
– A heures fixes
– Juste répartition entre apports protéiques,
glucidiques et lipidiques
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
DÉFINITION
• Trouble du comportement alimentaire
caractérisé par :
– Une réduction drastique des apports
alimentaires
– Sous-tendue par un trouble profond de
l’image du corps
DÉFINITION
Anorexie «symptôme» et anorexie mentale
:
– Anorexie = perte de l’appétit
Symptôme présent dans plusieurs troubles
psychiatriques ou non
– Anorexie mentale : maladie complexe dont
l’anorexie est un des symptômes
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Prévalence : 1% des adolescentes
• Prédominance féminine (90%)
• Débute typiquement à l’adolescence
• Taux de mortalité : 15 à 20% (dénutrition ou
suicide)
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
CLINIQUE
• Triade diagnostique : les « 3 A »:
»Anorexie
»Amaigrissement
»Aménorrhée
CLINIQUE - Anorexie
• Restriction alimentaire volontaire :
– Vigilance vis-à-vis de l’apport énergétique,
comptage des calories ingérées
– Tris alimentaires : refus de certains aliments
– Rites alimentaires : allongement de la durée des
repas, mâchonnements, dissimulations de
denrées…
– Au final, réduction drastique des apports
CLINIQUE - Anorexie
• Conduites aberrantes de perte
pondérale :
– Vomissements provoqués
– Abus de diurétiques ou de laxatifs
– Usages d’hormones thyroïdiennes
– Pratique intensive de sport
CLINIQUE - Amaigrissement
• Important (parfois plusieurs dizaines de
kilos)
• Rapide (quelques mois)
• Banalisé, souvent rationalisé ou
dissimulé
• Longtemps ignoré ou sous-estimé par
l’entourage
CLINIQUE - Amaigrissement
• Modifications de l’aspect du corps :
– Fonte des réserves graisseuses
– Corps androïde
– Troubles trophiques :
•
•
•
•
Cheveux secs, cassants
Ongles striés
Hypertrichose et lanugo (duvet)
Œdèmes
• Signes physiques :
– Constipation
– Altérations dentaires
– Hypotension, bradycardie, hypothermie
CLINIQUE - Amaigrissement
• Maintien prolongé de la forme physique :
– Absence initiale de fatigue
– Sauf aux stades ultimes de l’amaigrissement
CLINIQUE - Amaigrissement
• Le caractère pathologique du poids jugé par
l’Indice de Masse Corporelle :
IMC = Poids (Kg) / Taille² (m²)
• Valeurs de référence : 18.5 < IMC < 25
CLINIQUE - Aménorrhée
• Arrêt du cycle des menstruations
• Le plus souvent vécue avec
indifférence
CLINIQUE – Troubles
psychologiques
• Absence de conscience du trouble
• Trouble de la perception de l’image du
corps ou dysmorphophobie :
– Méconnaissance de la maigreur
– Peur permanente de grossir
– Dégoût de son propre corps
CLINIQUE - Troubles
psychologiques
• Faible estime de soi
• Traits obsessionnels :
– Pensée inflexible, rigide
– Perfectionnisme, surinvestissement
scolaire
– Expressivité émotionnelle réduite
– Recherche de contrôle
• Grande dépendance au milieu familial
CLINIQUE - Troubles
comportementaux
• Hyperactivité physique :
– Par volonté de réduction pondérale
• Surinvestissement intellectuel :
– Études assidues avec souvent une bonne
réussite scolaire
– Au détriment d’autres champs de la vie
relationnelle
CLINIQUE - Troubles
comportementaux
• Sexualité altérée :
– Parfois désinvestie et rejetée
– Parfois hyperactive et sans affects
Troubles psychiatriques
associés
•
•
•
•
Dépression (60 à 80%)
Troubles anxieux (TOC)
Addictions
Troubles de personnalité
– Personnalité obsessionnelle (anorexie
restrictive)
– Personnalité borderline (anorexie-boulimie)
RETENTISSEMENT PHYSIQUE
•
•
•
•
•
Anémie carentielle
Troubles ioniques (Ca++ et K+)
Complications cardiovasculaires
Ostéoporose précoce
Immunodépression et tendance accrue
aux infections
• Infertilité par absence de cycles
FORMES CLINIQUES
• Forme restrictive pure :
– Pas de boulimie
– Pas de vomissements provoqués
– Traits de personnalité obsessionnelle
• Forme anorexie-boulimie avec
vomissements (50% des cas) :
– Accès boulimiques intermittents
– Vomissements
FORMES CLINIQUES
• Anorexie mentale de l’enfant prépubère :
– Sex ratio de 1
– Association de :
• Refus alimentaire
• Comportement hyperactif
– Risque de retard de croissance
– Aménorrhée primaire
• Anorexie mentale masculine :
– Rare
– Plus mauvais pronostic
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
ÉVOLUTION
• Sous traitement :
– 1/3 de guérison
– 1/3 de passage à la chronicité
– 1/3 d’aggravation ou de décès
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
PRISE EN CHARGE
• Objectifs :
– Renutrition
– Normalisation
• Du poids
• Du comportement alimentaire
– Correction des troubles psychiques
associés
– Traitement des conséquences somatiques
PRISE EN CHARGE
• Modalités :
– 1- Indications d’hospitalisation
– 2- Traitements diététiques
– 3- Traitements médicamenteux
– 4- Traitement psychothérapique
– 5- Place de la famille
PRISE EN CHARGE
• Hospitalisation systématique en cas de
signes de gravité (complications somatiques urgentes ou
IMC<14) :
– Hospitalisation libre ou sous contrainte
– Principes de l’hospitalisation :
• Durée moyenne d’un programme de soins : 3 à 4 mois
• Contrats thérapeutiques
• Isolement relatif, au début
PRISE EN CHARGE
• Traitements diététiques :
– Renutrition :
• Parfois en urgence
• Par voie naturelle ou par sonde gastrique
• Prudente et progressive
– Rééducation nutritionnelle et diététique :
•
•
•
•
Bilan diététique
Introduction progressive des aliments évités
But : obtenir une alimentation diversifiée
Apports caloriques normaux
PRISE EN CHARGE
• Traitements médicamenteux :
– Symptômes peu accessibles aux traitements
médicamenteux
– Traitement d’un trouble associé:
• Antidépresseurs
• Anxiolytiques
PRISE EN CHARGE
• Psychothérapies :
– Approche comportementale :
• Identification et correction des idées erronées
concernant l’alimentation et les perceptions
corporelles
• Conditionnement opérant, avec système de
renforçateurs
• « Ateliers repas »
PRISE EN CHARGE
• Psychothérapies :
– Autres approches
•
•
•
•
Psychothérapie de soutien
Thérapie d’inspiration psychanalytique
Thérapies de groupe
Thérapies à médiations corporelles
(sophrologie, relaxation, art-thérapie…)
• Thérapies familiales
PRISE EN CHARGE
• Place de la famille :
– Associée aux décisions thérapeutiques
– L’aider :
• À dépasser leur sentiment de culpabilité
• À supporter la séparation et l’autonomisation de
leur proche
– Rétablir la communication
– Moyens :
• Groupe de parents
• Thérapies familiales
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
DÉFINITIONS
• Crise de boulimie :
– Absorption, sur une courte période, d’une
quantité de nourriture largement supérieure à
ce que la plupart des gens absorberaient dans
des circonstances similaires
DÉFINITIONS
• Boulimie maladie :
– Trouble du comportement alimentaire, caractérisé
par :
• La répétition de crises de boulimie (au moins 2 fois par
semaine pendant au moins 3 mois)
• Des comportements compensatoires (vomissements,
laxatifs, exercices physiques, jeûne)
• Une conscience douloureuse du trouble, avec sentiment
de honte et dissimulation des symptômes
• Un trouble de l’estime de soi
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Terrain :
– Femme jeune
– Niveau intellectuel et/ou social supérieur à la
moyenne
• Prévalence : 3 à 5% des ♀ (10 fois plus que
l’anorexie)
• 1% de décès
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
CLINIQUE
• La crise :
– « Craving » : sensation de faim
irrépressible, oppressante et angoissante
– Absorption de nourriture :
•
•
•
•
Quantités anormalement élevées
Aliments à haute teneur calorique
Aliments « engloutis »
En un temps restreint
– Suivi d’un sentiment intense de honte et
de culpabilité
CLINIQUE
• Entre les crises :
– Vomissements provoqués:
• Non systématiques
• En rapport avec la peur de devenir obèse et la
culpabilité de la crise
• Cachés
– Possible prise de laxatifs ou diurétiques
– Possible restriction alimentaire entre les crises
– Poids le plus souvent normal (parfois
augmenté)
CLINIQUE
• Troubles psychologiques :
– Faible estime de soi, autodépréciation
– Impulsivité
– Auto-agressivité : conduites suicidaires,
automutilations
– Addictions fréquentes
Troubles du comportement
alimentaire : Plan
• Comportement alimentaire normal
• Anorexie mentale
–
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
• Boulimie
–
–
–
–
Définition
Épidémiologie
Clinique
Prise en charge
PRISE EN CHARGE
• Psychothérapies :
– Thérapie comportementale
• Apprentissage des signes annonciateurs de crise
et des techniques de désamorçage
• Techniques de relaxation
– Thérapies de groupe
– Autres psychothérapies selon le contexte
(analytique…)
PRISE EN CHARGE
• Traitement médicamenteux :
– Traitement antidépresseur : efficace en
association avec la psychothérapie
TROUBLES DU
SOMMEIL
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Sommeil « normal »
• Dure environ 7h
• Divisé en cycles de 90mn
• 5 stades par cycle
– Stades 1 et 2 : sommeil lent léger
– Stades 3 et 4 : sommeil lent profond
– Stades 5 : sommeil paradoxal (rêves)
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Troubles du sommeil définitions
• Plainte fréquente
• Causes multiples
• 2 types de troubles :
– Dyssomnies : trouble quantitatif du sommeil
– Parasomnies : manifestations
accompagnant le sommeil
Troubles du sommeil définitions
• Dyssomnies
– Insomnies
– Hypersomnies
– Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
– Cauchemars
– Somnambulisme
– Terreurs nocturnes
Exploration
•
•
•
•
Interrogatoire : ancienneté, conséquences
Agenda du sommeil
Examen clinique
Examen complémentaire si besoin : la
polysomnographie (enregistrement du
sommeil)
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Les insomnies
• Difficulté à initier ou maintenir le sommeil
• Ou sommeil non réparateur avec
retentissement sur le fonctionnement
socioprofessionnel
• On distingue :
– Les insomnies primaires
• Transitoires
• Chroniques
– Les insomnies secondaires à un autre trouble
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Insomnie primaire transitoire
• Fréquentes
• Réactionnelles à une situation de stress
• Disparaissent à l’arrêt du facteur causal
• Traitement : règles d’hygiène du
sommeil
Insomnie primaire chronique
• Insomnie persistante primaire
– Fait suite à une insomnie transitoire
– Absence de somnolence diurne
– Handicap subjectif important mais
difficilement objectivable
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Insomnies secondaires
• 50% des insomnies chroniques
• Secondaires à des troubles :
– Psychiatriques
•
•
•
•
•
Dépression
Manie
Troubles anxieux
Schizophrénie
Addictions
– Trouble somatique
• Douleurs
• Hyperthyroïdie
• Maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson…
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Narcolepsie
• Rare (prévalence : 0.03% )
• Accès brefs et
incontrôlables de sommeil
diurne
• Cataplexie (perte brutale du
tonus musculaire)
• Hallucinations
hypnagogiques
• Latence d’endormissement
 abaissée
Traitement : psychostimulant (Modiodal®)
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Syndrome d’apnée du sommeil
•
•
•
•
Plus fréquent : prévalence de 5 à 9%
Prédominance masculine
Apparaît autour de 50 ans
Survient dans 2/3 des cas chez des sujets
obèses
Syndrome d’apnée du
sommeil
• Durant le sommeil :
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Ronflements
Apnées suivies d’un micro-éveil
Sueurs nocturnes
Nycturie
Agitation
Somnolence diurne
Céphalées matinales
Irritabilité
Troubles de la concentration et de la
mémoire
Syndrome d’apnée du sommeil
• Complications cardio-vasculaires :
– Hypertension artérielle
– Accidents vasculaires cérébraux
• Accidents de travail
• Accidents de la voie publique
Syndrome d’apnée du sommeil
• Traitement
– Règles hygiéno-diététiques :
• Réduction du poids
• Éviter les facteurs aggravants (alcool, sédatifs…)
– Ventilation nocturne en pression positive
(masque)
– Chirurgie
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Hypersomnie idiopathique
• Adulte jeune
– Somnolence diurne
– Sommeil nocturne anormalement long
– Réveil très difficile (ivresse du sommeil)
• Traitement : psychostimulant non
amphétaminique (Modiodal®)
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Syndrome des jambes sans
repos
• Clinique :
• Paresthésies des jambes très inconfortables
• Apparaissant le soir, au coucher et empêchant
l’endormissement
• Soulagées par des mouvements répétés des
jambes
Syndrome des jambes sans
repos
• Traitement
– Règles hygiéno-diététiques
– Médicaments peu efficaces
(benzodiazépines)
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Troubles du rythme circadien
• Syndrome de retard de phase :
– L’endormissement ne peut survenir avant 2
heures du matin,
– Par la suite, sommeil de bonne qualité
• Problématique liée à l’inadéquation avec
les horaires socioprofessionnels habituels
Troubles du rythme circadien
• Syndrome d’avance de phase :
– Endormissement survenant trop
précocement
– Réveil vers 3 heures du matin
– Sommeil de bonne qualité
• Problématique liée à l’inadéquation avec
les horaires socioprofessionnels
habituels
Troubles du sommeil - Plan
• Sommeil normal
• Définitions
• Insomnies
– Insomnies primaires
– Insomnies secondaires
• Hypersomnies
–
–
–
–
–
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Syndrome des jambes sans repos
Troubles du rythme circadien
• Parasomnies
Le somnambulisme
• Survient surtout chez l’enfant
• Pendant le sommeil lent profond (stade 3 ou 4)
• Clinique :
– Comportements moteurs stéréotypés complexes
(déambulations, prise de nourriture, soliloquies)
– Dus à un éveil dissocié : éveil moteur, système
relationnel endormi
• Risque : accidents (fenêtre, escaliers…)
Terreurs nocturnes
• Surviennent chez l’enfant
• Pendant le sommeil lent profond (stade 3 ou 4)
• Survenue brutale, d’un état de terreur intense
(cris, pleurs, agitation), souvent spectaculaire
• Aucun contact possible pendant l’état de terreur
• Amnésie totale de l’épisode au réveil
• Il est inutile de réveiller le sujet pendant
l’épisode
Autres parasomnies
• Sursauts du sommeil : myoclonies survenant
à l’endormissement
• Bruxisme : grincement des dents, survenant
pendant le sommeil lent léger
• Somniloquie : émission de phonèmes, ou
conversation, survenant en sommeil lent
• Cauchemars : rêves à caractère effrayant,
angoissant, survenant au cours du sommeil
paradoxal