Garder une trace de vos douleurs et symptômes peut vous aider

Garder une trace de vos douleurs et symptômes peut vous aider ainsi que votre gynécologue à
diagnostiquer l’endométriose. La première partie est une liste de questions, veuillez répondre aussi
honnêtement que possible afin de pouvoir utiliser vos réponses dans le cadre de votre consultation
médicale. Essayez de fournir autant d'informations que vous pouvez sur cette page et également au dos
de celle-ci si nécessaire. La page suivant est un journal intime pour une semaine.
Date: ___ / ___ / ___
1. A quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
2. Vos règles sont-elles régulières ? Si non, cycle de combien ?
3. Combien de jours durent-elles ?
4. Les décririez-vous comme légères, moyennes ou abondantes ?
5. Saignez-vous entre vos cycles ?
Douleurs
1. Ressentez-vous des douleurs durant vos règles ? Indiquez sur une échelle
de 1 à 10 en fonction des jours.
2. Ressentez-vous des douleurs durant le mois ? Si oui, quand ?
3. D'où proviennent ces douleurs ? Indiquez sur le diagramme
l'emplacement exact où vous éprouvez la douleur ?
4. Ressentez-vous des douleurs pendant ou après les rapports ?
5. Est-ce que ces quelques exercices (marche, monter des escaliers, porter des
objets, faire du sport, etc..) rendent ces douleurs plus intenses ?
6. Comment décririez-vous la douleur ? (svp entourez la réponse. Plusieurs réponses possibles)
Stable
Spasmes
Brûlures
Insoutenable
Crampes
Constante
Rayonnante
Coup de poing
Aiguilles
Tiraillement
Symptômes:
1. Ressentez-vous des douleurs ou saignez-vous quand vous urinez ?
2. Avez-vous des douleurs ou des difficultés à aller à selles ?
2. Vous sentez-vous ballonnée spécifiquement durant vos règles ?
3. Etes-vous physiquement fatiguée et l'êtes-vous plus pendant vos règles ?
4. Vomissez-vous ou avez-vous des vertiges durant vos règles ?
5. Avez-vous des pertes d'appétits durant vos règles ?
Semaine du
/
/200
Lundi
Avez-vous
vos règles ?
Décrivez vos douleurs *
Avez-vous d'autres
symptômes?
Avez-vous eu des rapports
sexuels? Avez-vous
ressentie des douleurs?
Avez-vous pris ou fait quoi
que ce soit pour calmer la
douleur? Si oui quoi et est-ce
que cela vous a aidé?
Quelle incidence sur
votre vie ?**
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
* Veuillez évaluer votre douleur sur une échelle de 1-10. Là où 1 = la douleur tolérable et 10 = douleurs insupportables
** Si ces symptômes ont affecté votre travail, éducation, rapports, activités sociales, sommeil, exercice, ingestion de nourriture, vie sexuelle, effort, etc., veuillez répondre par un
petit descriptif