USM SARAN MARCHE Union Sportive Municipale de Saran

USM SARAN MARCHE
Union Sportive Municipale
de Saran
Affiliée FFRandonnée n°05310
DEMANDE D’ADHESION 2016/2017
DU 1ER SEPTEMBRE AU 30 SEPTEMBRE 2016
ATTENTION ECRIRE TRES LISIBLEMENT EN LETTRE CAPITALE (une feuille d’adhésion par personne)
Nom : …………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………………………………………………………………….…
N° de licence (si licencié) : ………………………………………………………… Nom du club : ……………………………………………………
 : ……………………………………………………………….. Portable : ………………………………………………………………………………………
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Préciser tiret du 6 ou du 8 et écrire en majuscule)
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer
leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.
En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la
marche, notamment en montagne et m’engage également à être convenablement équipé pour les activités
auxquelles je participerai.
Je joins à la présente un certificat médical, attestant de la non contre-indication
 à la pratique de la randonnée pédestre
 à la marche nordique
(La licence ne sera pas délivrée sans ce certificat)
Droit à l’image : J’autorise l’USM SARAN MARCHE à publier sur son site internet, les photos de groupe prises dans le
cadre de ses activités, sur lesquelles j’apparais :  oui
 non
Licence + IRA (1)
Tarif individuel
Total
Licencié USM SARAN MARCHE (3)
34,50 €
…………………………
Licencié USM SARAN MARCHE + revue (2)
40,50 €
…………………………
Si licencié autre club de marche
35,00 €
…………………………
TOTAL
…………………………
(1) Assurance individuelle avec responsabilité civile et accidents corporels
(2) Revue Rando Passion (4 n° à l’année) 6 € - documentation sur le site www.FFRandonnée.fr
(3) Les 34,50 € se décomposent ainsi : FFRandonnée (licence: 21,40 €, assurance: 2,60 €, Cotisation du club: 10,50€)
Règlement uniquement par chèque libellé à l’ordre de l’USM SARAN MARCHE adressé à Evelyne Clisson – 162 rue
Maurice Genevoix – 45770 – Saran
sites : www.usmsaranmarche.fr – www.usmsaran.com
Fait à ……………………………………………….. le ……………………………………………….
Signature (précédée de la mention «lu et approuvé»)
Siège social : Mairie de Saran – Place de la Liberté – 45774 – SARAN CEDEX
www.usmsaranmarche.fr