FICHE D`INSCRIPTION AU VADIANDO ENTRE AMIGOS 25
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FICHE D`INSCRIPTION AU VADIANDO ENTRE AMIGOS 25
FICHE D’INSCRIPTION AU VADIANDO ENTRE AMIGOS 25 - 28 juin 2009 à Marseille Nom Prénom Adresse Ville Code Postal Pays Tél. Email Groupe Je souhaite participer au Vadiando entre Amigos : Tarif préinscription jusqu’au 15 juin Du jeudi 25 au dimanche 28 juin 09 (4 jours) : 85€/75€(préinscription) Du vendredi 26 au dimanche 28 juin 09 (3jours) : 75€/65€(préinscription) Le week-end du 27-28 juin 09 (2 jours) 70€/60€(préinscription) 1 jour durant le week end : 35€ Merci de joindre à votre inscription un chèque libellé à l’ordre de l’association France-brasil à renvoyer au plus tard le 15 juin (Tarifs en pré-inscription) à : France brasil- 50 rue St. Sebastien 13006 Marseille ?? Si votre compte est à l'étranger: virement bancaire: banque: caisse d'épargne (provence alpes côtes d'azur) code banque: 11315 code guichet: 00001 n° compte: 08002522329 clé RIB: 44 agence: 00124 Domiciliation: CE PAC MARSEILLE Titulaire compte: ASS FRANCE BRASIL Identifiant (IBAN): FR76 1131 5000 0108 0025 2232 944 Identifiant (BIC) : CEPAFRPP131 Hébergement : rayer la mention inutile : -J’ai déjà un hébergement sur Marseille -Je n’ai pas d’hébergement sur Marseille LIRE ATTENTIVEMENT : Je déclare avoir fait vérifier auprès d’un médecin mon aptitude à la pratique sportive / ou l’aptitude de mon enfant (en cas de participant mineur). J’autorise l’association France-brasil à faire pratiquer tous les soins médicaux nécessaires, en cas de besoin. Je m'engage également à régler tous les frais occasionnés par ces mesures. A , le 2009 (Signature) ADHESION A L'ASSOCIATION (Obligatoire pour participer au stage. Cette inscription est nécessaire pour être couvert par l'assurance de l’association et incluse dans les tarifs du stage) J'adhère, par le présent document, à l'association France-brasil et ce pour l'année scolaire 2007-2008. A Signature , le 2009